Darmkanker gestroomlijnd

MEDISCH CONTACT • 27 JANUARI 2006 • 61 nr. 4

Door Evert Pronk

De doorlooptijd van het vermoeden van dikkedarmkanker tot ontslag na een operatie kan

veel sneller. Dat blijkt uit de ervaringen in verschillende ziekenhuizen. Polibezoeken kunnen geschrapt en twee keer een CTG is overbodig. ‘De patiënt bewaart het hartfilmpje nu gewoon bij zijn ponsplaatje.’

Een 54-jarige man is twee jaar niet in de huisartsenpraktijk geweest, maar heeft nu een afspraak gemaakt omdat hij al enige tijd bloed in de ontlasting heeft. De patiënt vertelt dat hij recentelijk flink is afgevallen. Daar is geen duidelijke oorzaak voor aan te wijzen. Omdat de differentiële diagnose geen pluis gevoel brengt, volgt een verwijzing naar de maag-darm-leverarts.

De patiënt kan binnen twee weken op de poli terecht. Vier weken later vindt een scopie plaats en twee weken daarna volgt de uitslag. Het darmonderzoek bevestigt wat bijna twee maanden eerder door de huisarts werd gevreesd: dikkedarmkanker.

Het traject dat de patiënt vervolgens doorloopt met verschillende radiologische onderzoeken voor de stadiëring, eventuele bestraling, de operatie en het herstel daarvan neemt doorgaans ook nog eens acht weken in beslag.

Een doorlooptijd van zestien weken is voor colonkanker gebruikelijk, maar 22 weken is in Nederland niet ongewoon. De meeste artsen zullen niet schrikken van een dergelijke ijdsspanne.

Voor een patiënt bij wie het vermoeden van kanker het leven heeft stilgezet, is het een eeuwigheid. Bovendien, het kan veel sneller. Op nagenoeg alle onderdelen van het traject is tijdwinst te boeken, is de ervaring van verschillende artsen die zich hebben gestort op het inkorten van het traject. Procesherinrichting of PHI, in het jargon. Ongeveer een half dozijn ziekenhuizen doet dit momenteel voor dikkedarmkanker onder de vlag van het VWS-initiatief Sneller Beter. Een aantal andere ziekenhuizen doet het op eigen houtje.

Competenties

Marius Nap, klinisch patholoog in het Atrium Medisch Centrum in Heerlen is projectleider van zo’n ‘procesherinrichting colon-/rectumcarcinoom’. ‘Met een chirurg en een MDL-arts hebben we de gang van zaken in ons ziekenhuis beschreven. Hieruit volgde spontaan een discussie over hoe de zorg voor de patiënt er idealiter uitziet. Het was prettig om te merken dat competenties hierbij volledig opzij werden geschoven.’

Nap legt uit dat er tussen de verwijzing door de huisarts en het eerste polibezoek, al geen lucht meer zat. ‘De huisartsen in de regio kunnen direct verwijzen voor een colonoscopie. Dat hadden de MDL-artsen al in een eerder project gerealiseerd. Hiermee was één polibezoek komen te vervallen.’

Een punt waar wel winst viel te halen, was de scopie. Voorheen kwam het in het Atrium Medisch Centrum voor dat zowel de MDL-arts als de chirurg de darm van binnen onderzocht. ‘Het was voor de MDL-artsen niet duidelijk welke informatie de chirurg nodig heeft ’, licht Nap toe. ‘Daarop is afgesproken om te meten in centimeters vanaf de anus. Vervolgens is het bij een aantal patiënten vergeleken. Toen bleek de variatie hooguit één centimeter. Nu doen alleen de MDL-artsen nog scopieën. Dat is gewoon het meest efficiënt.’

Het project houdt geen rekening met financiële gevolgen voor de verschillende betrokken specialisten. ‘De patiënt staat centraal. We wegen het DBC-traject er daarom nog niet bij af. Het uitgangspunt is wel dat niemand erop achteruitgaat.’

Leverecho

Nap en zijn collega’s vonden nog veel meer ruimte in het traject. ‘We maken nu een compact plan waarin we bijvoorbeeld het preoperatieve onderzoek combineren met een leverecho. Ook prikken we nog maar één keer bloed bij een patiënt.

Voor de begeleiding van de patiënten is een oncologieverpleegkundige aangetrokken. Dat kan omdat we per patiënt 1135 euro besparen. Daarnaast hebben we slots gereserveerd bij de röntgenafdeling. Zo’n reservering wordt tot een dag ervoor vastgehouden. Als die dan niet is ingevuld met een darmkankerpatiënt dan vult een klinische patiënt de plek op.’

Uit metingen van het afgelopen jaar blijkt dat de doorlooptijd van het eerste polibezoek tot aan de opname is teruggebracht van gemiddeld 59 naar 14 dagen.

Reportage

De ligduur is teruggebracht van twaalf naar gemiddeld vier dagen. Dit laatste resultaat is verkregen door een specifiek traject van voeding en activering van de patiënt. Een patiënt is bijvoorbeeld sneller te mobiliseren door regelmatig op de rand van het bed met de benen te bungelen.

Nap: ‘Hoewel de resultaten voor zich spreken, gaat het wel om gemiddelden. Voor 20 procent van de patiënten is het vervroegde ontslag om allerlei redenen toch niet mogelijk.’

Combinatie afspraak

Het Meander Medisch Centrum in Amersfoort had nog geen directe verwijsmogelijkheid naar de scopiekamer. Nu is die er wel. Tenminste, ten dele.

‘Huisartsen kunnen naar ons alleen direct verwijzen voor een sigmoïdoscopie’, zegt

MDL-arts Menno Brink. ‘Directe verwijzing voor een colonoscopie achten we in strijd met de wettelijke basis dat je vooraf een consult hebt. Omdat je bij een colonoscopie direct poliepen kunt weghalen, zijn de risico’ s groter. Dat betekent dat je een patiënt daarover moet voorlichten.

Huisartsen kunnen bij ons wel verwijzen voor een combinatieafspraak. Dan loopt de colonoscopie parallel met het eerste polibezoek.’ Brink is projectleider van de PHI ‘Rectaal bloedverlies’.

Met enthousiasme vertelt hij over de veranderingen die zijn doorgevoerd. De belangrijkste verandering betreft de scopiekamers. ‘We werken daar nu volgens het principe van werken zonder wachtlijst. Dat betekent onder meer dat je een planning maakt op basis van de hoeveelheid specifieke onderzoeken die is aangevraagd. Daarvoor meten we wekelijks het aantal aanvragen. In het schema hebben we reservecapaciteit voor spoedplekken. Ook dat meten we. Valt er toch een gaatje, dan roepen we een klinische patiënt op.’

Ook nieuw is dat een verpleegkundige continu de omloop bewaakt. ‘Hierdoor hoef je nooit meer op een patiënt te wachten.’ Af en toe wat lucht vindt Brink niet nodig: ‘Laat mij maar werken. Duimendraaien is irritatie. We doen nu per week dertig onderzoeken meer, terwijl we korter werken.’

Volgens Brink moest er wel een cultuuromslag worden gemaakt. ‘We waren gewend om met het personeel van beide scopiekamers om half elf koffie te drinken. Dat betekent dat je soms op

elkaar wachtte. Nu doen we dat niet meer. Dat scheelt zo een of twee onderzoeken. Je moet op de kleintjes letten. Het blijkt dat we toch nog overlap houden in de koffiepauze.’

Eisen

De scopieën worden in Amersfoort alleen door MDL-artsen gedaan. ‘De chirurgen wilden wel, maar we hebben het afgehouden. We hebben gewezen op de eisen van het genootschap van MDL-artsen die stellen dat je per jaar voldoende scopieën moet doen.’

Na de scopie plant de MDL-arts de OK voorlopig in. ‘De benodigde preoperatieve onderzoeken en andere voorbereidingen zoals gesprekken met de diëtiste en de stomaverpleegkundige

vinden allemaal op één dag plaats. We hadden al langer een afdeling voor meervoudige

dagbehandelingen. Daar hebben we twee plaatsen per week gereserveerd.

Verder vinden onderzoeken niet meer dubbel plaats. Dus één keer bloed Voor een verwijzing voor sigmoïdoscopie gelden soms andere regels dan voor een verwijzing voor colonoscopie. Patiënten kan het verschil tussen beide eenvoudig worden uitgelegd, zoals in dit voorlichtingsmateriaal uit de VS.