Prognose van het plexus brachialis letsel.

Uiteraard vragen ouders van een kind dat geboren is met een plexus brachialis letsel zich af wat het letsel op termijn voor gevolgen zal hebben. Deze vraag betreft grofweg een 3-tal onderdelen:

• Een neurologische deel.
• Een deel de ontwikkeling van gewrichten van de aangedane arm betreffende.
• Een deel dat "het functioneren" betreft 

Uiteraard zullen deze 3 onderdelen elkaar onderling beïnvloeden. Deze onderverdeling is dan ook een kunstmatige en dient slechts om enige duidelijkheid in de uitleg te verschaffen.

Een neurologische deel.
Er zijn een 3-tal "types" van het obstetrisch plexus brachialis letsel te onderscheiden:

• Een letsel aan het bovenste deel van plexus (type Erbse parese) waarbij de wortels C5, C6 (C7) voornamelijk zijn aangedaan.
• Een letsel aan het onderste deel van de plexus letsel (type Klumpke parese) waarbij m.n. (C7,) C8, Th1 zijn aangedaan.
• Het totale plexus brachialis letsel.

Het obstetrisch plexus brachialis letsel van het type Klumpke wordt nauwelijks gezien. Wanneer het een letsel aan de onderste gedeelte van de plexus brachialis betreft is het meestal een totaal letsel, dat echter in ernst fors kan variëren.

Bij een totaal letsel wordt ook wel eens een zogenaamd syndroom van Horner gezien hetgeen duidt op een letsel van het sympathische (autonome) zenuwstelsel. Een van de opvallendste kenmerken bij een Horner syndroom is een afhangend ooglid.

De Erbse parese is verreweg het meest voorkomend type van de obstetrische plexus brachialis letsels. Bij een letsel aan de het bovenste gedeelte van de plexus (C5, C6 ) is de functie van de schouderspieren en de elleboogbuiger (biceps) aangedaan.

Geschat wordt dat 80-90% van de kinderen met een dergelijk letsel volledig spontaan zal herstellen. De ervaring heeft geleerd dat die kinderen, die spontaan volledig herstellen, meestal snel een actieve elleboogbuiging krijgen (binnen 2-3 maanden na de bevalling). Hoe langer er echter sprake blijft van een verlamming van de schouder en elleboogspieren hoe slechter uiteindelijk de prognose.

Van belang is met nadruk te vermelden dat indien direct na de bevalling de arm van de baby volledig verlamd is en binnen enkele weken er bijv. actieve bewegingen in hand en pols ontstaan dit nog niet wil zeggen dat er geen sprake is van een veel ernstiger letsel aan het bovenste deel van de plexus brachialis is. De hand wordt voorzien van innervatie door het onderste gedeelte van de plexus. Het kan zijn dat dit gedeelte van de plexus brachialis slechts "licht" beschadigd geraakt is gedurende de bevalling, terwijl er zelfs sprake kan zijn van een veel ernstiger beschadiging aan het bovenste gedeelte van de plexus, dat zonder neurochirurgische reconstructie niet kan herstellen. Deze kinderen zullen dan op dezelfde manier behandeld moeten worden als kinderen met na de bevalling alleen tekenen van een beschadiging aan het bovenste gedeelte van de plexus ,dat echter na 3 maanden nog geen tekenen van spontaan herstel aan schouderspieren en biceps vertoont.

Een deel de ontwikkeling van gewrichten van de aangedane arm betreffende.
Daar het bovenste plexus brachialis letsel het meest frequent voorkomt en daardoor m.n. de functie van schoudermusculatuur en de biceps is aangedaan, lopen het schoudergewricht en de elleboog het meeste gevaar bij het opgroeien van het kind afwijkingen te gaan vertonen. Dit is ook de reden waarom er bij de reguliere controles van kinderen met een obstetrisch plexus brachialis letsel dat niet volledig herstelt, zoveel aandacht uitgaat naar het onderzoek van de schouder.

De functie van de spieren die de bovenarm in het schoudergewricht naar binnen draaien (endorotatoren), is dikwijls niet aangedaan of herstelt eerder dan de functie van spieren die de bovenarm in de schouder naar buiten bewegen (exoroteren). Hierdoor ontstaat een disbalans tussen de endorotatoren en de exorotatoren van de schouder waardoor de bovenarm zal neigen tot een zogenaamde endorotatiestand. Bij een dergelijke stand beweegt zich "de kop" van het schoudergewricht naar achteren in "de kom" van het schoudergewricht. Indien een dergelijke stand bij een kind waarbij de gewrichten uiteraard zich nog moeten ontwikkelen, niet gecorrigeerd wordt, ontstaan gewrichtsafwijkingen, die op latere leeftijd zeer nadelige gevolgen kunnen hebben. (klik hier voor een voorbeeld van CT scan met een dergelijke schouderafwijking)

Om deze schouderdeformaties te voorkomen krijgen de ouders derhalve instructies om de exorotatie met de kinderen te oefenen (zie onder het hoofdstuk "Revalidatie"). (Klik hier voor een video-instructie van deze oefening)

Indien de beweeglijkheid van de exorotatie ook passief niet meer te behalen is, dient een zogenaamde subscapularisverlenging plaats te vinden (zie onder hoofdstuk "Secundaire chirurgie").

Een andere belangrijke functie die langere tijd kan uitblijven, hetgeen ook "orthopaedische" problemen tot gevolg kan hebben, is de actieve supinatie van de onderarm. Hierbij wordt de handpalm naar boven gedraaid. Dit is een functie die voornamelijk uitgevoerd wordt door de biceps. Indien de biceps langere tijd onvoldoende functioneert kan de supinatie door het kind zelf niet uitgevoerd worden. Indien de therapie hier onvoldoende rekening mee houdt, kan dit weer een bewegingsbeperking tot gevolg hebben die op zijn beurt weer tot de genoemde "orthopaedische problemen" kan leiden. (Klik hier voor een video-instructie voor supinatie-oefeningen)

Een deel dat "het functioneren" betreft
Uiteraard is de functionele prognose, namelijk in hoeverre het kind met een obstetrisch plexus brachialis letsel de aangedane arm/hand bij allerlei activiteiten gaat inschakelen afhankelijk van de ernst van het oorspronkelijk letsel, het zo nodig tijdig neurochirurgisch herstel, het getrouw uitvoeren van de belangrijke oefentherapie, het tijdig verrichten van eventueel noodzakelijke secundaire chirurgie om de mogelijkheden van de arm/hand te verbeteren, etc.,etc.

Uiteindelijk gaat het uiteraard uiteindelijk om "de functionele prognose". Dat deze prognose van zoveel factoren afhankelijk is, verklaart de noodzaak tot een multidisciplinaire benadering van de problematiek zoals die voorkomt bij het obstetrisch plexus brachialis letsel.