Secundaire chirurgie

Subscapularis release of verlenging

 

De musculus subscapularis loopt van de binnenzijde van het schouderblad naar de binnenzijde van de kop van de bovenarm en heeft als functie de arm te endoroteren. Door de neurologische uitval bij een plexus brachialis letsel kan er een inbalans van spieractie rond het schoudergewricht ontstaan waardoor b.v. de subscapularis spier door zijn werking contract wordt omdat deze gedurende een periode geen tegenactie ondervindt van exorotatoren. Het gevaar voor deze contractie bestaat vanaf jonge leeftijd en openbaart zich meestal in de eerste maanden. De primaire therapie hiervoor is fysiotherapie, waarbij door exorotatie van het schoudergewricht getracht wordt de subscapularis pees en spier op lengte te houden. Deze passieve exorotatie dient voortgezet te worden totdat er actieve exorotatie is ontstaan door terugkomende functie van exorotatoren. Is dit niet het geval, dan dient de therapie te worden voortgezet totdat exorotatie d.m.v. een peestranspositie wordt bewerkstelligd.

 

Wanneer een blokkade in de exorotatie vanaf jonge leeftijd aanwezig blijft bestaan, dan zal dit gevolgen hebben voor het humerusgewricht. De congruentie tussen kop en kom van de humerus zal verdwijnen, zodat in de loop van de tijd een anatomische blokkade ontstaat in het schoudergewricht. Tevens heeft dit invloed op het positioneren van de hand in de ruimte en het supineren van de hand. Eenmaal aanwezige ernstige gewrichtsafwijkingen van de schouder kunnen niet meer behandeld worden door peestransposities. Enige functionele verbetering valt te verwachten van rotatie-osteotomie op latere leeftijd. (zie onder).

 

De leeftijd waarop een subscapularis release dient te worden uitgevoerd is voor het tijdstip waarop grove anatomische afwijkingen van het schoudergewricht zich openbaren. De ervaring leert dat wanneer binnen het eerste levensjaar fysiotherapie geen duidelijke verbetering in exorotatie bewerkstelligt, er niet langer gewacht moet worden met operatief ingrijpen.

 

Er bestaan twee chirurgische ingrepen om de subscapularis spier op lengte te brengen.

 

De eerste techniek bestaat uit een verlenging van de subscapularis pees ter hoogte van de voorste gewrichtskapsel. Via een kleine incisie in de voorste schouderplooi wordt de subscapularis pees tussen de musculus deltoideus en pectoralis en lateraal van het coracoïd opgezocht. De pees wordt Z-vormig verlengd. Voordeel van deze ingreep is dat door middel van inspectie van de schouder een indruk kan worden verkregen van de toestand van het gewricht en de anatomische afwijkingen die aanwezig zijn.

 

 

 

De andere techniek bestaat uit een subscapularis release. D.w.z. de spier wordt van de binnenzijde van het schouderblad losgemaakt en opgeschoven, zodat een betere exorotatie kan worden verkregen. Via een incisie aan de laterale zijde van het schouderblad wordt de spier subperiostaal van het schouderblad losgemaakt en na passieve exorotatie in de schouder schuift de spier op. Nadeel van deze operatie is dat geen indruk kan worden verkregen van het schoudergewricht.

 

Postoperatieve beloop: gedurende drie weken wordt bij subscapularis verlenging of release een gipskorset gegeven waarbij de bovenarm in exorotatiestand staat. Hiervan hebben de kinderen over het algemeen geen last en zijn verder volledig mobiel.

 

Na drie weken wordt het gips verwijderd en wordt met fysiotherapie begonnen. Met name passieve exorotatie-bewegingen in het schoudergewricht zijn hierbij belangrijk om te voorkomen dat de subscapularis pees weer inkort.

 

De eerste zes weken na operatie mag na subscapularis verlenging niet aan de armen worden getrokken en mag het kind niet in rekken klimmen. Behoudens deze restrictie kunnen alle actieve en passieve bewegingen worden uitgevoerd.

 

Het resultaat na de operatie is over het algemeen een vrijere beweging in het schoudergewricht.

 

De toename van de passieve exorotatie is afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van anatomische afwijkingen in het schoudergewricht.

 

Ongeveer 25 tot 30% van de kinderen ontwikkelt na subscapularis release een actieve exorotatie, doordat de exorotatoren hun functie nu kunnen ontplooien.

 

Nadelen na subscapularis release vallen mee. Soms kan er een recidief contractuur ontstaan, al of niet door onvoldoende postoperatieve therapie. Soms is het resultaat onvoldoende door te sterke anatomische afwijkingen van de humeruskop. Als er al afwijkingen in het schoudergewricht ontstaan zijn (zie CT Scan van een dergelijke afwijkend gewricht) kan t.g.v. een subscapularis verlenging een endorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar binnen gedraaid staat) veranderen in een exorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar buiten gedraaid staat). Door de subscapularisverlenging heeft de humeruskop zich dan van het achterste (“valse”) gewrichtfacet verplaatst naar het voorste (“ware”) gewrichtfacet: videovoorbeeld

 

Als de humeruskop zich in het voorste (“ware”) gewrichtfacet bevindt is er sprake van het voorkomen van verdergaande en steeds ernstigere afwijkingen in het schoudergewricht. Er kan dus op preventieve gronden geadviseerd worden om een subscapularis release of verlenging te laten verrichten ook als het kind op dat moment geen functionele beperkingen ervaart. De preventie van deze ingreep is erop gericht om “vormafwijkingen” van het schoudergewricht zoveel mogelijk te voorkomen. Deze “vormafwijkingen” kunnen ernstige toekomstige beperkingen met zich meebrengen.

 

Wanneer na een subscapularis release de passieve exorotatie is toegenomen, maar er geen actieve exorotatie spontaan wordt verkregen, zal een peestranspositie voor verbetering van de actieve exorotatie moeten worden uitgevoerd.

 

Coracoïd Resectie

 

Soms wordt de exorotatie belemmerd door een verlengd coracoïd. Een coracoïdresectie (het inkorten van het coracoïd kan dan een verbetering van de functie bewerkstelligen: videovoorbeeld

 

 

 

 

 

 

 

terug naar begin

 

Osteotomie van de humerus

 

 

 

 

 

 

 

Zowel een beperkte endorotatie als een beperkte exorotatie kunnen functionele problemen met zich meebrengen. Bij een ernstig beperkte exorotatie kan bijvoorbeeld het brengen van de hand naar de mond of het hoofd zeer problematisch zijn. Bij een beperkte endorotatie kan het kind problemen hebben met het leggen van de hand op de buik of het brengen van de hand naar de rug. Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie of een beperkte endorotatie kan, als er geen mogelijkheid tot spiertranspositie bestaat, de humerus (bovenarm) operatief iets naar buiten of naar binnen gedraaid worden. Het is daarbij wel zo dat het aantal graden dat de humerus naar binnen of naar buiten gedraaid wordt ingeleverd wordt ten koste van het naar buiten of naar binnen draaien. Het is daarom van groot belang dat exact het goede aantal graden gedraaid gaat worden om niet de ene functie te bewerkstelligen ten koste van een andere functie: Voorbeeldvideo

 

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte endorotatie (bv. het niet goed dichtknopen van de broek) kan een endoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm operatief iets naar binnen gedraaid: videovoorbeeld

 

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie (het moeilijk brengen van de hand naar de mond en het hoofd) kan een exoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm iets naar buiten gedraaid: videovoorbeeld.1 videovoorbeeld. 2 videovoorbeeld.3

 

 

 

 

 

 

 

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie

 

Schouderfunctie na plexus brachialis letsel kan in diverse bewegingspatronen gestoord zijn. Al deze bewegingspatronen zijn door transpositie van spieren niet terug te krijgen. Functieverbetering is erop gericht een verbetering te bewerkstelligen van elevatie en/of abductie en van de exorotatie in het schoudergewricht. Hiervoor zijn diverse spieren te gebruiken, zoals de latissimus dorsi, de teres major en de levator scapulae. De belangrijkste is de latissimus dorsi. De latissimus dorsi loopt van de rug naar de binnenzijde van de bovenarm en zorgt voor endorotatie, abductie en retroflexie.

 

Het doel van de operatie waarbij de latissimus dorsi als spiertransfer gebruikt wordt is verbetering van de abductie, elevatie en de exorotatie in de schouder. Het gebruik van deze spier vermindert zijn functies niet noemenswaardig daar er andere spieren zijn die deze functie ook hebben. Alleen bij topsporters zou gebruik van deze spier functiebeperkingen kunnen geven.

 

De operatie wordt verricht via een huidsnede over het achterste deel van de schouder en de achterste okselplooi naar de buitenrand van het schouderblad. De latissimus dorsi spier wordt dan van de binnenkant van de bovenarm losgemaakt, en vervolgens vastgezet aan de boven- en zijkant van de kop van de bovenarm. Als de spier nu samentrekt geeft zij een eleverende en abducerende beweging. Wanneer de bovenarm tegen het bovenlichaam wordt gehouden kan aanspanning van de getransponeerde latissimus dorsi exorotatie bewerkstelligen: videovoorbeeld

 

Het voordeel van een latissimus dorsi transfer is dat de hand beter in de ruimte kan worden geplaatst, waardoor b.v. beter aan een tafel gewerkt kan worden. Men kan dingen pakken zonder dat het lichaam geheel meedraait.

 

Nadeel van de operatie kan zijn dat de endorotatie dusdanig verminderd is, dat de hand niet goed op de buik gelegd kan worden, of dat knoopjes van de blouse niet goed dicht gemaakt kunnen worden. Door intensieve fysiotherapie te verbeteren treedt echter vaak verbetering op: videovoorbeeld

 

Meestal vindt transpositie van de latissimus dorsi voor verbetering van abductie, elevatie en exorotatie solitair plaats en heet dan mono-transfer. Wanneer de latissimus dorsi echter wat zwak blijkt, kan besloten worden de teres major mee te gebruiken voor een verbetering van de exorotatie. Dit noemen wij double-transfer.

 

Wanneer er voor de operatie geen enkele abductie en elevatie bestaat, transponeren wij zoveel mogelijk spieren om een zo goed mogelijke functie te bewerkstelligen. Behalve de latissimus dorsi en de teres major wordt dan ook de levator scapulae getransponeerd om mede de abductie te verbeteren. Dit heet de triple-transfer.

 

De mono-, double- of triple-transfer vindt nooit tegelijkertijd plaats met een subscapularis release.

 

Postoperatief wordt gedurende zes weken gips gegeven, waarbij de arm in een soort statue of liberty stand staat.

 

Na de gipsafname mag volledig actief bewogen worden in de schouder. De oefeningen zijn met name op exorotatie en abductie en elevatie gericht. Om een gevoel te krijgen hoe te abduceren en eleveren, kan in eerste instantie liggend geoefend worden.

 

Vanaf de eerste dag na gipsafname mag de elleboog passief gestrekt worden.

 

Vanaf de tweede week na gipsafname mag passief geëndoroteerd worden ter verbetering van de positie hand richting buik.

 

Zwemmen wordt als therapie geadviseerd.

 

Wat mag men verwachten?

 

Het resultaat zal afhankelijk zijn van de uitgangssituatie. De verbetering van de abductie en elevatie zal groter zijn naarmate de pre-operatieve afwijking kleiner is. Bijvoorbeeld, komt men voor operatie tot een abductie van 45 graden, dan is de verwachting dat het postoperatief niet meer dan 90 graden zal bedragen. Is voor de operatie de abductie 90 graden, dan kan een abductie van 135 graden of meer worden bereikt.

 

Het is echter ook mogelijk dat de operatie door onvoldoende sterkte van de spieren niet tot nauwelijks resultaat heeft gehad. Over het algemeen kun je zeggen dat er een verbetering van de functie optreedt, echter nooit een normale beweeglijkheid.

 

terug naar begin

 

Steindler-operatie

 

 

 

Om de hand in de ruimte te kunnen verplaatsen is het belangrijk zowel schouder als elleboog te kunnen bewegen. Wanneer je de arm voor je in de ruimte wil verplaatsen, is buigen van de elleboog belangrijker dan strekken. Voor het strekken kan in deze situatie immers de zwaartekracht gebruikt worden. Een van de methoden om een verbeterde flexie van de elleboog te verkrijgen is de flexor pronator plastiek volgens Steindler: videovoorbeeld.

 

Bij deze procedure worden de onderarmsbuigers voor een betere flexie van de elleboog gebruikt. De onderarmsbuigers lopen alle richting epicondylus medialis. Bij de operatie wordt de epicondylus medialis met de daaraan vastzittende spieren losgemaakt en meer dan 5 cm boven het ellebooggewricht op de bovenarm geplaatst en gefixeerd d.m.v. een schroefje. Nu kan d.m.v. aanspannen van de onderarm-spieren de elleboog gebogen worden. Naarmate de spieren hoger op de bovenarm zijn bevestigd, des te meer zal de elleboog kunnen buigen.

 

Voorwaarde om d.m.v. Steindler-operatie de elleboog goed te kunnen buigen is dat behalve goede onderarm-spieren ook een stabiele pols aanwezig is. Zou tijdens aanspannen van de onderarm-spieren de pols buigen, dan geeft dit automatisch een sterk verminderde buiging in de elleboog. Om de pols niet te doen buigen, zijn goede strekkers van de pols nodig. Zijn deze niet aanwezig, dan zal voor een eventuele Steindler-operatie een stabiliserende operatie in de pols moeten gebeuren. Dit gebeurt meestal d.m.v. een spiertranspositie van een polsbuiger naar de polsstrekker.

 

De leeftijd waarop de operatie plaatsvindt is vanaf het 2e levensjaar. De reden is dat eventueel herstel van de biceps dan voldoende tijd heeft gehad. Verder bestaat er een operatie-technische reden in verband met bloedleegte.

 

Postoperatief wordt 5 - 6 weken gips gegeven rond onderarm en bovenarm. De pols wordt mede ingegipst.

 

Na verwijdering van het gips mag gelijk met actieve oefeningen begonnen worden, zowel flexie als extensie.

 

Acht weken na operatie mag al begonnen worden met passieve extensie-oefeningen om het extensiedeficit van de elleboog te verminderen. Tevens mag vanaf dit moment flexie tegen weerstand worden gegeven.

 

Het te verwachten resultaat is afhankelijk van de pré-operatieve voorwaarden. Is er goede polsstabiliteit en zijn er krachtige onderarm-spieren, dan mag verwacht worden dat de hand bij flexie van de elleboog naar de mond kan worden gebracht. Zijn de pré-operatieve voorwaarden echter minder, dan zal het resultaat ook minder worden.

 

Het nadeel van de operatie is dat de elleboog niet volledig gestrekt kan worden. Het is normaal dat er een extensiedeficit van 30 graden bestaat. Het feit dat de elleboog niet geheel gestrekt kan worden geeft geen tot weinig functionele problemen. Wel lijkt de arm in gebogen toestand wat korter.

 

Wanneer een Steindler-operatie niet kan worden uitgevoerd, zijn er alternatieven:

 

Latissimus dorsi: deze operatie is uitgebreider, maar geeft over het algemeen wel een krachtiger buiging van de elleboog.

 

Musculus pectoralis major: het resultaat hiervan is wat onbetrouwbaar.

 

Musculus triceps: deze spier wordt alleen gebruikt wanneer de andere spieren niet gebruikt kunnen worden. Per slot van rekening offer je hierbij het strekken van de elleboog op ten gunste van de buiging.

 

terug naar begin

 

Onderarm/hand

 

De volgorde van operatie aan bovenste extremiteit bij plexus brachialis letsel begint meestal bij het verbeteren van de handfunctie. Men kan zich immers afvragen wat het nut van verbetering van elleboog- en schouderfunctie is wanneer er geen goede hand is om in de ruimte verplaatst te worden. Ook dient men bij plexus brachialis letsel duidelijk rekening te houden met het gevoel in de hand. Het heeft geen zin handfunctie voor fijne bewegingen te reconstrueren wanneer het gevoel in de hand niet optimaal is.

 

Functieverbeterende ingrepen kan men verdelen naar ingrepen ter verbetering rotatie onderarm, verbetering extensie en flexie pols en verbetering van de vingerfunctie, d.w.z. strekken en buigen vingers en flexie, extensie, oppositie en abductie van de duim.

 

terug naar begin

 

Rotatie-verbetering onderarm

 

Er kan zowel een pronatie- als een supinatie-probleem bestaan. Bij een pronatieprobleem is een min of meer gefixeerde supinatiestand van de onderarm ontstaan door een overactiviteit van de biceps bij een sterk verminderende functie van de pronatoren van de onderarm. Wanneer door passieve bewegingen de rotatie in de onderarm niet onderhouden wordt, ontstaat er een contract membrana interossei.

 

De pronatie-verbeterende operatie bestaat uit een rerouting van de bicepspees ter plaatse van de radiuskop. De operatie is door Zancolli beschreven en heet dan ook Zancolli-rerouting van de biceps. Hierbij wordt de bicepspees welke ulnair van de radiuskop verloopt losgemaakt en langs de radiaire zijde van radiuskop geleid, waarbij aanspanning van de biceps leidt tot een pronerende beweging van de onderarm. Supinatie van de onderarm is dan afhankelijk van de musculus supinator functie. Bij de Zancolli-operatie dient ook de contracte membrana interossei over de gehele lengte te worden gekliefd.

 

Voorwaarde voor de Zancolli-operatie is dat er een exorotatiefunctie in de schouder bestaan moet. Deze functie is noodzakelijk om samen met de supinator functie supinatie in de onderarm te geven. Wordt niet aan deze voorwaarde voldaan, dan kan dit postoperatief resulteren in een gefixeerde pronatiestand van de onderarm.

 

Nadeel van de operatie is dat supinatie-beweeglijkheid in de onderarm afneemt.

 

Het voordeel is een betere stand van de hand.

 

Postoperatief wordt gedurende 5 - 6 weken gips gegeven, waarbij de elleboog in 90 graden gebogen staat. Na de gipsperiode mag actief bewogen worden met de elleboog en onderarm. Eventueel extensie-deficit mag pas 8 weken postoperatief d.m.v. passieve oprekking worden verbeterd.

 

 

 

 

 

De laatste jaren wordt de Zancolli procedure steeds minder toegepast, omdat er goede resultaten geboekt worden met een pronerende osteotomie van de radius. Hierbij wordt de radius (het spaakbeen) operatief doorgenomen en meer in pronatie gedraaid. Voorbeeldvideo

 

Als de pols helemaal niet gestrekt kan worden zal er voorafgaand aan de pronerende osteotomie eerst een spiertransfer verricht moeten worden om actieve polsstrekking te bewerkstelligen. Als dat niet gedaan zou worden zou de hand immers bij een pronatie stand in flexie “vallen”.

 

Als er wel een actieve strekfunctie in de pols bestaat, die weliswaar verzwakt is, mag verwacht worden dat na de pronerende osteotomie de kracht van de polsstrekkers zal toenemen. Bij een pronatiestand van de hand worden de polsstrekkers immers uitgedaagd om actief te zijn, in tegenstelling tot wanneer de hand in supinatie gefixeerd staat. Voorbeeldvideo

 

 

 

 

 

Een gefixeerde pronatorstand kan ontstaan door de inbalans tussen een sterk verminderde bicepsfunctie en de pronatoren van de onderarm. Ook hierbij kan weer een contract membrana interossei bestaan. Deze handstand is over het algemeen minder problematisch dan een supinatiestand, maar kan in sommige gevallen reden zijn voor een operatie. Er wordt dan een pronatorplastiek uitgevoerd waarbij er een rerouting plaatsvindt van de pronator pees om de radius, zodat aanspannen van de pronator niet leidt tot pronatie maar tot supinatie.

 

Het resultaat wat verwacht mag worden is een neutrale stand van de onderarm, waarbij pronatie door de pronator quadratus nog mogelijk blijft. De supinatie zal nooit maximaal worden. Ook hierbij wordt 5 - 6 weken postoperatief gips gegeven, waarna met actieve oefeningen mag worden begonnen. Passieve extensie van de elleboog mag direct na het verwijderen van het gips worden verricht.

 

terug naar begin

 

Polsfunctie

 

Voor een goede grijpfunctie van de hand is een goede polsfunctie nodig. Met name een pols in lichte extensie gaat gepaard met een goede grijpfunctie. Een pees die voor transpositie voor o.a. polsextensie wordt gebruikt dient aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Allereerst dient de pees een goede kracht te hebben. Verder dient de functie van de te transponeren pees normaal te zijn. Het liefst transponeert men een pees die tevens synergistisch werkt met de grijpfunctie van de vingers.

 

De volgende pezen kunnen voor extensiefunctie-verbetering van de pols gebruikt worden:

 

 

 

 

 

De pronator teres kan tevens getransponeerd worden naar de extensor carpi radialis longus en brevis. Vaak wordt deze in combinatie gebruikt met de flexor carpi ulnaris om wat extra kracht richting polsextensie te geven.

 

Een pees met zowel goede kracht als synergisme is de flexor digitorum superficialis. Wanneer echter de grijpfunctie van de vingers zwak is kan deze pees niet gebruikt worden.

 

Postoperatief wordt vaak 3 - 4 weken immobiliserend gips gegeven. Onder gecontroleerde omstandigheden kan men overwegen het gips na 1 week te verwijderen en te vervangen door een actieve extensiespalk. Buiten de oefeningen om moet dan weer een statische beschermende spalk worden gedragen. De beschermende spalk wordt tot 6 B 8 weken na de operatie gedragen.

 

De eerste weken na verwijderen van het gips zal de pols matig geflecteerd mogen worden. Na zes weken kan volledige actieve flexie van de pols worden uitgevoerd. Passieve flexie van de pols mag pas 8 weken na operatie, evenals kracht zetten met de pols.

 

De verwachting van de functieverbetering van de pols hangt af van de kracht van de getransponeerde spier. Soms blijkt deze tijdens operatie tegen te vallen en zal de functie postoperatief ook tegenvallen. Een andere oorzaak kan zijn dat functie-

 

omschakeling in het cerebrum onvoldoende plaatsvindt, zodat van een pre-operatieve flexiefunctie van de spier geen postoperatieve extensiefunctie kan worden gemaakt.

 

terug naar begin

 

 

 

 

 

Te onderscheiden valt verbetering van de grove handfunctie, d.w.z. grijp- en sleutel-

 

functie en verbeteren van de fijne handfunctie, d.w.z. twee- en driepuntsgreep. Hoewel een goed gevoel in de hand een voorwaarde is voor een goede handfunctie speelt dat bij een grove handfunctie een iets mindere rol dan bij een fijne handfunctie. Een fijne handfunctie-verbetering hoeft niet te worden uitgevoerd bij een gevoelsstoornis.

 

Of de functie van de hand verbeterd kan worden hangt af van het feit of er goede spieren in de onderarm aanwezig zijn om te kunnen gebruiken voor transpositie. Hierbij is de kracht van de spieren het belangrijkst, maar ook dient men rekening te houden met spierlengte, richting van het peesverloop en eventueel synergistische functie van de spier.

 

Voor het verbeteren van de vingerextensie wordt vaak een polsflexor gebruikt of een vingerflexor. Voor het verbeteren van de vingerflexie wordt een polsextensor gebruikt. Verbetering van abductie van de duim kan d.m.v. de brachioradialis of de pronator teres. Verbetering van de extensie van de duim d.m.v. de palmaris longus.

 

Postoperatief wordt over het algemeen na handchirurgie kortdurend een statische spalk gegeven, welke na 1 - 2 weken vervangen wordt door een dynamische spalk. 's Nachts wordt de dynamische spalk vervangen door een statische spalk. Na zes weken kan de dynamische spalk worden verwijderd.

 

terug naar begin

 

 

 

##########################

 

Onder secundaire chirurgie bij obstetrisch plexus brachialis letsel wordt verstaan de chirurgie die in tweede instantie na het al of niet uitvoeren van neurochirurgie de functie van de bovenste extremiteit tracht te verbeteren. Dit kan door spieromleggingen, peesomleggingen en het vastzetten van pezen of gewrichten. De primaire neurochirurgische therapie vindt meestal binnen het eerste half jaar plaats. De secundaire chirurgie begint meestal rond het 1e levensjaar met een subscapularis release of verlenging (zie onder) en andere functieverbeterende secundaire chirurgie vindt vanaf het 2e tot het 3e levensjaar plaats.

 

Om chirurgie te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk de gewrichten van de bovenste extremiteit, dit is schouder-, elleboog-, pols- en vingergewrichten, soepel te houden.Hieronder volgen enkele van de meest voorkomende secundaire chirurgische ingrepen.

 

 

 

Klik hieronder aan voor meer informatie!

 

Subscapularis release of verlenging

 

Coracoïd Resectie

 

Osteotomie van de humerus

 

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie

 

Steindler-operatie

 

Onderarm/hand

 

Rotatie-verbetering onderarm

 

Polsfunctie

 

Handfunctieverbetering

 

 

 

Subscapularis release of verlenging

 

De musculus subscapularis loopt van de binnenzijde van het schouderblad naar de binnenzijde van de kop van de bovenarm en heeft als functie de arm te endoroteren. Door de neurologische uitval bij een plexus brachialis letsel kan er een inbalans van spieractie rond het schoudergewricht ontstaan waardoor b.v. de subscapularis spier door zijn werking contract wordt omdat deze gedurende een periode geen tegenactie ondervindt van exorotatoren. Het gevaar voor deze contractie bestaat vanaf jonge leeftijd en openbaart zich meestal in de eerste maanden. De primaire therapie hiervoor is fysiotherapie, waarbij door exorotatie van het schoudergewricht getracht wordt de subscapularis pees en spier op lengte te houden. Deze passieve exorotatie dient voortgezet te worden totdat er actieve exorotatie is ontstaan door terugkomende functie van exorotatoren. Is dit niet het geval, dan dient de therapie te worden voortgezet totdat exorotatie d.m.v. een peestranspositie wordt bewerkstelligd.

 

Wanneer een blokkade in de exorotatie vanaf jonge leeftijd aanwezig blijft bestaan, dan zal dit gevolgen hebben voor het humerusgewricht. De congruentie tussen kop en kom van de humerus zal verdwijnen, zodat in de loop van de tijd een anatomische blokkade ontstaat in het schoudergewricht. Tevens heeft dit invloed op het positioneren van de hand in de ruimte en het supineren van de hand. Eenmaal aanwezige ernstige gewrichtsafwijkingen van de schouder kunnen niet meer behandeld worden door peestransposities. Enige functionele verbetering valt te verwachten van rotatie-osteotomie op latere leeftijd. (zie onder).

 

De leeftijd waarop een subscapularis release dient te worden uitgevoerd is voor het tijdstip waarop grove anatomische afwijkingen van het schoudergewricht zich openbaren. De ervaring leert dat wanneer binnen het eerste levensjaar fysiotherapie geen duidelijke verbetering in exorotatie bewerkstelligt, er niet langer gewacht moet worden met operatief ingrijpen.

 

Er bestaan twee chirurgische ingrepen om de subscapularis spier op lengte te brengen.

 

De eerste techniek bestaat uit een verlenging van de subscapularis pees ter hoogte van de voorste gewrichtskapsel. Via een kleine incisie in de voorste schouderplooi wordt de subscapularis pees tussen de musculus deltoideus en pectoralis en lateraal van het coracoïd opgezocht. De pees wordt Z-vormig verlengd. Voordeel van deze ingreep is dat door middel van inspectie van de schouder een indruk kan worden verkregen van de toestand van het gewricht en de anatomische afwijkingen die aanwezig zijn.

 

 

 

De andere techniek bestaat uit een subscapularis release. D.w.z. de spier wordt van de binnenzijde van het schouderblad losgemaakt en opgeschoven, zodat een betere exorotatie kan worden verkregen. Via een incisie aan de laterale zijde van het schouderblad wordt de spier subperiostaal van het schouderblad losgemaakt en na passieve exorotatie in de schouder schuift de spier op. Nadeel van deze operatie is dat geen indruk kan worden verkregen van het schoudergewricht.

 

Postoperatieve beloop: gedurende drie weken wordt bij subscapularis verlenging of release een gipskorset gegeven waarbij de bovenarm in exorotatiestand staat. Hiervan hebben de kinderen over het algemeen geen last en zijn verder volledig mobiel.

 

Na drie weken wordt het gips verwijderd en wordt met fysiotherapie begonnen. Met name passieve exorotatie-bewegingen in het schoudergewricht zijn hierbij belangrijk om te voorkomen dat de subscapularis pees weer inkort.

 

De eerste zes weken na operatie mag na subscapularis verlenging niet aan de armen worden getrokken en mag het kind niet in rekken klimmen. Behoudens deze restrictie kunnen alle actieve en passieve bewegingen worden uitgevoerd.

 

Het resultaat na de operatie is over het algemeen een vrijere beweging in het schoudergewricht.

 

De toename van de passieve exorotatie is afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van anatomische afwijkingen in het schoudergewricht.

 

Ongeveer 25 tot 30% van de kinderen ontwikkelt na subscapularis release een actieve exorotatie, doordat de exorotatoren hun functie nu kunnen ontplooien.

 

Nadelen na subscapularis release vallen mee. Soms kan er een recidief contractuur ontstaan, al of niet door onvoldoende postoperatieve therapie. Soms is het resultaat onvoldoende door te sterke anatomische afwijkingen van de humeruskop. Als er al afwijkingen in het schoudergewricht ontstaan zijn (zie CT Scan van een dergelijke afwijkend gewricht) kan t.g.v. een subscapularis verlenging een endorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar binnen gedraaid staat) veranderen in een exorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar buiten gedraaid staat). Door de subscapularisverlenging heeft de humeruskop zich dan van het achterste (“valse”) gewrichtfacet verplaatst naar het voorste (“ware”) gewrichtfacet: videovoorbeeld

 

Als de humeruskop zich in het voorste (“ware”) gewrichtfacet bevindt is er sprake van het voorkomen van verdergaande en steeds ernstigere afwijkingen in het schoudergewricht. Er kan dus op preventieve gronden geadviseerd worden om een subscapularis release of verlenging te laten verrichten ook als het kind op dat moment geen functionele beperkingen ervaart. De preventie van deze ingreep is erop gericht om “vormafwijkingen” van het schoudergewricht zoveel mogelijk te voorkomen. Deze “vormafwijkingen” kunnen ernstige toekomstige beperkingen met zich meebrengen.

 

Wanneer na een subscapularis release de passieve exorotatie is toegenomen, maar er geen actieve exorotatie spontaan wordt verkregen, zal een peestranspositie voor verbetering van de actieve exorotatie moeten worden uitgevoerd.

 

Coracoïd Resectie

 

Soms wordt de exorotatie belemmerd door een verlengd coracoïd. Een coracoïdresectie (het inkorten van het coracoïd kan dan een verbetering van de functie bewerkstelligen: videovoorbeeld

 

 

 

Osteotomie van de humerus

 

Zowel een beperkte endorotatie als een beperkte exorotatie kunnen functionele problemen met zich meebrengen. Bij een ernstig beperkte exorotatie kan bijvoorbeeld het brengen van de hand naar de mond of het hoofd zeer problematisch zijn. Bij een beperkte endorotatie kan het kind problemen hebben met het leggen van de hand op de buik of het brengen van de hand naar de rug. Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie of een beperkte endorotatie kan, als er geen mogelijkheid tot spiertranspositie bestaat, de humerus (bovenarm) operatief iets naar buiten of naar binnen gedraaid worden. Het is daarbij wel zo dat het aantal graden dat de humerus naar binnen of naar buiten gedraaid wordt ingeleverd wordt ten koste van het naar buiten of naar binnen draaien. Het is daarom van groot belang dat exact het goede aantal graden gedraaid gaat worden om niet de ene functie te bewerkstelligen ten koste van een andere functie: Voorbeeldvideo

 

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte endorotatie (bv. het niet goed dichtknopen van de broek) kan een endoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm operatief iets naar binnen gedraaid: videovoorbeeld

 

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie (het moeilijk brengen van de hand naar de mond en het hoofd) kan een exoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm iets naar buiten gedraaid: videovoorbeeld.1 videovoorbeeld. 2 videovoorbeeld.3

 

 

 

 

 

 

 

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie

 

Schouderfunctie na plexus brachialis letsel kan in diverse bewegingspatronen gestoord zijn. Al deze bewegingspatronen zijn door transpositie van spieren niet terug te krijgen. Functieverbetering is erop gericht een verbetering te bewerkstelligen van elevatie en/of abductie en van de exorotatie in het schoudergewricht. Hiervoor zijn diverse spieren te gebruiken, zoals de latissimus dorsi, de teres major en de levator scapulae. De belangrijkste is de latissimus dorsi. De latissimus dorsi loopt van de rug naar de binnenzijde van de bovenarm en zorgt voor endorotatie, abductie en retroflexie.

 

Het doel van de operatie waarbij de latissimus dorsi als spiertransfer gebruikt wordt is verbetering van de abductie, elevatie en de exorotatie in de schouder. Het gebruik van deze spier vermindert zijn functies niet noemenswaardig daar er andere spieren zijn die deze functie ook hebben. Alleen bij topsporters zou gebruik van deze spier functiebeperkingen kunnen geven.

 

De operatie wordt verricht via een huidsnede over het achterste deel van de schouder en de achterste okselplooi naar de buitenrand van het schouderblad. De latissimus dorsi spier wordt dan van de binnenkant van de bovenarm losgemaakt, en vervolgens vastgezet aan de boven- en zijkant van de kop van de bovenarm. Als de spier nu samentrekt geeft zij een eleverende en abducerende beweging. Wanneer de bovenarm tegen het bovenlichaam wordt gehouden kan aanspanning van de getransponeerde latissimus dorsi exorotatie bewerkstelligen: videovoorbeeld

 

Het voordeel van een latissimus dorsi transfer is dat de hand beter in de ruimte kan worden geplaatst, waardoor b.v. beter aan een tafel gewerkt kan worden. Men kan dingen pakken zonder dat het lichaam geheel meedraait.

 

Nadeel van de operatie kan zijn dat de endorotatie dusdanig verminderd is, dat de hand niet goed op de buik gelegd kan worden, of dat knoopjes van de blouse niet goed dicht gemaakt kunnen worden. Door intensieve fysiotherapie te verbeteren treedt echter vaak verbetering op: videovoorbeeld

 

Meestal vindt transpositie van de latissimus dorsi voor verbetering van abductie, elevatie en exorotatie solitair plaats en heet dan mono-transfer. Wanneer de latissimus dorsi echter wat zwak blijkt, kan besloten worden de teres major mee te gebruiken voor een verbetering van de exorotatie. Dit noemen wij double-transfer.

 

Wanneer er voor de operatie geen enkele abductie en elevatie bestaat, transponeren wij zoveel mogelijk spieren om een zo goed mogelijke functie te bewerkstelligen. Behalve de latissimus dorsi en de teres major wordt dan ook de levator scapulae getransponeerd om mede de abductie te verbeteren. Dit heet de triple-transfer.

 

De mono-, double- of triple-transfer vindt nooit tegelijkertijd plaats met een subscapularis release.

 

Postoperatief wordt gedurende zes weken gips gegeven, waarbij de arm in een soort statue of liberty stand staat.

 

Na de gipsafname mag volledig actief bewogen worden in de schouder. De oefeningen zijn met name op exorotatie en abductie en elevatie gericht. Om een gevoel te krijgen hoe te abduceren en eleveren, kan in eerste instantie liggend geoefend worden.

 

Vanaf de eerste dag na gipsafname mag de elleboog passief gestrekt worden.

 

Vanaf de tweede week na gipsafname mag passief geëndoroteerd worden ter verbetering van de positie hand richting buik.

 

Zwemmen wordt als therapie geadviseerd.

 

Wat mag men verwachten?

 

Het resultaat zal afhankelijk zijn van de uitgangssituatie. De verbetering van de abductie en elevatie zal groter zijn naarmate de pre-operatieve afwijking kleiner is. Bijvoorbeeld, komt men voor operatie tot een abductie van 45 graden, dan is de verwachting dat het postoperatief niet meer dan 90 graden zal bedragen. Is voor de operatie de abductie 90 graden, dan kan een abductie van 135 graden of meer worden bereikt.

 

Het is echter ook mogelijk dat de operatie door onvoldoende sterkte van de spieren niet tot nauwelijks resultaat heeft gehad. Over het algemeen kun je zeggen dat er een verbetering van de functie optreedt, echter nooit een normale beweeglijkheid.

 

terug naar begin

 

Steindler-operatie

 

 

 

Om de hand in de ruimte te kunnen verplaatsen is het belangrijk zowel schouder als elleboog te kunnen bewegen. Wanneer je de arm voor je in de ruimte wil verplaatsen, is buigen van de elleboog belangrijker dan strekken. Voor het strekken kan in deze situatie immers de zwaartekracht gebruikt worden. Een van de methoden om een verbeterde flexie van de elleboog te verkrijgen is de flexor pronator plastiek volgens Steindler: videovoorbeeld.

 

Bij deze procedure worden de onderarmsbuigers voor een betere flexie van de elleboog gebruikt. De onderarmsbuigers lopen alle richting epicondylus medialis. Bij de operatie wordt de epicondylus medialis met de daaraan vastzittende spieren losgemaakt en meer dan 5 cm boven het ellebooggewricht op de bovenarm geplaatst en gefixeerd d.m.v. een schroefje. Nu kan d.m.v. aanspannen van de onderarm-spieren de elleboog gebogen worden. Naarmate de spieren hoger op de bovenarm zijn bevestigd, des te meer zal de elleboog kunnen buigen.

 

Voorwaarde om d.m.v. Steindler-operatie de elleboog goed te kunnen buigen is dat behalve goede onderarm-spieren ook een stabiele pols aanwezig is. Zou tijdens aanspannen van de onderarm-spieren de pols buigen, dan geeft dit automatisch een sterk verminderde buiging in de elleboog. Om de pols niet te doen buigen, zijn goede strekkers van de pols nodig. Zijn deze niet aanwezig, dan zal voor een eventuele Steindler-operatie een stabiliserende operatie in de pols moeten gebeuren. Dit gebeurt meestal d.m.v. een spiertranspositie van een polsbuiger naar de polsstrekker.

 

De leeftijd waarop de operatie plaatsvindt is vanaf het 2e levensjaar. De reden is dat eventueel herstel van de biceps dan voldoende tijd heeft gehad. Verder bestaat er een operatie-technische reden in verband met bloedleegte.

 

Postoperatief wordt 5 - 6 weken gips gegeven rond onderarm en bovenarm. De pols wordt mede ingegipst.

 

Na verwijdering van het gips mag gelijk met actieve oefeningen begonnen worden, zowel flexie als extensie.

 

Acht weken na operatie mag al begonnen worden met passieve extensie-oefeningen om het extensiedeficit van de elleboog te verminderen. Tevens mag vanaf dit moment flexie tegen weerstand worden gegeven.

 

Het te verwachten resultaat is afhankelijk van de pré-operatieve voorwaarden. Is er goede polsstabiliteit en zijn er krachtige onderarm-spieren, dan mag verwacht worden dat de hand bij flexie van de elleboog naar de mond kan worden gebracht. Zijn de pré-operatieve voorwaarden echter minder, dan zal het resultaat ook minder worden.

 

Het nadeel van de operatie is dat de elleboog niet volledig gestrekt kan worden. Het is normaal dat er een extensiedeficit van 30 graden bestaat. Het feit dat de elleboog niet geheel gestrekt kan worden geeft geen tot weinig functionele problemen. Wel lijkt de arm in gebogen toestand wat korter.

 

Wanneer een Steindler-operatie niet kan worden uitgevoerd, zijn er alternatieven:

 

Latissimus dorsi: deze operatie is uitgebreider, maar geeft over het algemeen wel een krachtiger buiging van de elleboog.

 

Musculus pectoralis major: het resultaat hiervan is wat onbetrouwbaar.

 

Musculus triceps: deze spier wordt alleen gebruikt wanneer de andere spieren niet gebruikt kunnen worden. Per slot van rekening offer je hierbij het strekken van de elleboog op ten gunste van de buiging.

 

terug naar begin

 

Onderarm/hand

 

De volgorde van operatie aan bovenste extremiteit bij plexus brachialis letsel begint meestal bij het verbeteren van de handfunctie. Men kan zich immers afvragen wat het nut van verbetering van elleboog- en schouderfunctie is wanneer er geen goede hand is om in de ruimte verplaatst te worden. Ook dient men bij plexus brachialis letsel duidelijk rekening te houden met het gevoel in de hand. Het heeft geen zin handfunctie voor fijne bewegingen te reconstrueren wanneer het gevoel in de hand niet optimaal is.

 

Functieverbeterende ingrepen kan men verdelen naar ingrepen ter verbetering rotatie onderarm, verbetering extensie en flexie pols en verbetering van de vingerfunctie, d.w.z. strekken en buigen vingers en flexie, extensie, oppositie en abductie van de duim.

 

terug naar begin

 

Rotatie-verbetering onderarm

 

Er kan zowel een pronatie- als een supinatie-probleem bestaan. Bij een pronatieprobleem is een min of meer gefixeerde supinatiestand van de onderarm ontstaan door een overactiviteit van de biceps bij een sterk verminderende functie van de pronatoren van de onderarm. Wanneer door passieve bewegingen de rotatie in de onderarm niet onderhouden wordt, ontstaat er een contract membrana interossei.

 

De pronatie-verbeterende operatie bestaat uit een rerouting van de bicepspees ter plaatse van de radiuskop. De operatie is door Zancolli beschreven en heet dan ook Zancolli-rerouting van de biceps. Hierbij wordt de bicepspees welke ulnair van de radiuskop verloopt losgemaakt en langs de radiaire zijde van radiuskop geleid, waarbij aanspanning van de biceps leidt tot een pronerende beweging van de onderarm. Supinatie van de onderarm is dan afhankelijk van de musculus supinator functie. Bij de Zancolli-operatie dient ook de contracte membrana interossei over de gehele lengte te worden gekliefd.

 

Voorwaarde voor de Zancolli-operatie is dat er een exorotatiefunctie in de schouder bestaan moet. Deze functie is noodzakelijk om samen met de supinator functie supinatie in de onderarm te geven. Wordt niet aan deze voorwaarde voldaan, dan kan dit postoperatief resulteren in een gefixeerde pronatiestand van de onderarm.

 

Nadeel van de operatie is dat supinatie-beweeglijkheid in de onderarm afneemt.

 

Het voordeel is een betere stand van de hand.

 

Postoperatief wordt gedurende 5 - 6 weken gips gegeven, waarbij de elleboog in 90 graden gebogen staat. Na de gipsperiode mag actief bewogen worden met de elleboog en onderarm. Eventueel extensie-deficit mag pas 8 weken postoperatief d.m.v. passieve oprekking worden verbeterd.

 

 

 

 

 

De laatste jaren wordt de Zancolli procedure steeds minder toegepast, omdat er goede resultaten geboekt worden met een pronerende osteotomie van de radius. Hierbij wordt de radius (het spaakbeen) operatief doorgenomen en meer in pronatie gedraaid. Voorbeeldvideo

 

Als de pols helemaal niet gestrekt kan worden zal er voorafgaand aan de pronerende osteotomie eerst een spiertransfer verricht moeten worden om actieve polsstrekking te bewerkstelligen. Als dat niet gedaan zou worden zou de hand immers bij een pronatie stand in flexie “vallen”.

 

Als er wel een actieve strekfunctie in de pols bestaat, die weliswaar verzwakt is, mag verwacht worden dat na de pronerende osteotomie de kracht van de polsstrekkers zal toenemen. Bij een pronatiestand van de hand worden de polsstrekkers immers uitgedaagd om actief te zijn, in tegenstelling tot wanneer de hand in supinatie gefixeerd staat. Voorbeeldvideo

 

 

 

 

 

Een gefixeerde pronatorstand kan ontstaan door de inbalans tussen een sterk verminderde bicepsfunctie en de pronatoren van de onderarm. Ook hierbij kan weer een contract membrana interossei bestaan. Deze handstand is over het algemeen minder problematisch dan een supinatiestand, maar kan in sommige gevallen reden zijn voor een operatie. Er wordt dan een pronatorplastiek uitgevoerd waarbij er een rerouting plaatsvindt van de pronator pees om de radius, zodat aanspannen van de pronator niet leidt tot pronatie maar tot supinatie.

 

Het resultaat wat verwacht mag worden is een neutrale stand van de onderarm, waarbij pronatie door de pronator quadratus nog mogelijk blijft. De supinatie zal nooit maximaal worden. Ook hierbij wordt 5 - 6 weken postoperatief gips gegeven, waarna met actieve oefeningen mag worden begonnen. Passieve extensie van de elleboog mag direct na het verwijderen van het gips worden verricht.

 

terug naar begin

 

Polsfunctie

 

Voor een goede grijpfunctie van de hand is een goede polsfunctie nodig. Met name een pols in lichte extensie gaat gepaard met een goede grijpfunctie. Een pees die voor transpositie voor o.a. polsextensie wordt gebruikt dient aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Allereerst dient de pees een goede kracht te hebben. Verder dient de functie van de te transponeren pees normaal te zijn. Het liefst transponeert men een pees die tevens synergistisch werkt met de grijpfunctie van de vingers.

 

De volgende pezen kunnen voor extensiefunctie-verbetering van de pols gebruikt worden:

 

 

 

 

 

De pronator teres kan tevens getransponeerd worden naar de extensor carpi radialis longus en brevis. Vaak wordt deze in combinatie gebruikt met de flexor carpi ulnaris om wat extra kracht richting polsextensie te geven.

 

Een pees met zowel goede kracht als synergisme is de flexor digitorum superficialis. Wanneer echter de grijpfunctie van de vingers zwak is kan deze pees niet gebruikt worden.

 

Postoperatief wordt vaak 3 - 4 weken immobiliserend gips gegeven. Onder gecontroleerde omstandigheden kan men overwegen het gips na 1 week te verwijderen en te vervangen door een actieve extensiespalk. Buiten de oefeningen om moet dan weer een statische beschermende spalk worden gedragen. De beschermende spalk wordt tot 6 B 8 weken na de operatie gedragen.

 

De eerste weken na verwijderen van het gips zal de pols matig geflecteerd mogen worden. Na zes weken kan volledige actieve flexie van de pols worden uitgevoerd. Passieve flexie van de pols mag pas 8 weken na operatie, evenals kracht zetten met de pols.

 

De verwachting van de functieverbetering van de pols hangt af van de kracht van de getransponeerde spier. Soms blijkt deze tijdens operatie tegen te vallen en zal de functie postoperatief ook tegenvallen. Een andere oorzaak kan zijn dat functie-

 

omschakeling in het cerebrum onvoldoende plaatsvindt, zodat van een pre-operatieve flexiefunctie van de spier geen postoperatieve extensiefunctie kan worden gemaakt.

 

terug naar begin

 

 

 

 

 

Te onderscheiden valt verbetering van de grove handfunctie, d.w.z. grijp- en sleutel-

 

functie en verbeteren van de fijne handfunctie, d.w.z. twee- en driepuntsgreep. Hoewel een goed gevoel in de hand een voorwaarde is voor een goede handfunctie speelt dat bij een grove handfunctie een iets mindere rol dan bij een fijne handfunctie. Een fijne handfunctie-verbetering hoeft niet te worden uitgevoerd bij een gevoelsstoornis.

 

Of de functie van de hand verbeterd kan worden hangt af van het feit of er goede spieren in de onderarm aanwezig zijn om te kunnen gebruiken voor transpositie. Hierbij is de kracht van de spieren het belangrijkst, maar ook dient men rekening te houden met spierlengte, richting van het peesverloop en eventueel synergistische functie van de spier.

 

Voor het verbeteren van de vingerextensie wordt vaak een polsflexor gebruikt of een vingerflexor. Voor het verbeteren van de vingerflexie wordt een polsextensor gebruikt. Verbetering van abductie van de duim kan d.m.v. de brachioradialis of de pronator teres. Verbetering van de extensie van de duim d.m.v. de palmaris longus.

 

Postoperatief wordt over het algemeen na handchirurgie kortdurend een statische spalk gegeven, welke na 1 - 2 weken vervangen wordt door een dynamische spalk. 's Nachts wordt de dynamische spalk vervangen door een statische spalk. Na zes weken kan de dynamische spalk worden verwijderd.

 

terug naar begin

Subscapularis release of verlenging

 

De musculus subscapularis loopt van de binnenzijde van het schouderblad naar de binnenzijde van de kop van de bovenarm en heeft als functie de arm te endoroteren. Door de neurologische uitval bij een plexus brachialis letsel kan er een inbalans van spieractie rond het schoudergewricht ontstaan waardoor b.v. de subscapularis spier door zijn werking contract wordt omdat deze gedurende een periode geen tegenactie ondervindt van exorotatoren. Het gevaar voor deze contractie bestaat vanaf jonge leeftijd en openbaart zich meestal in de eerste maanden. De primaire therapie hiervoor is fysiotherapie, waarbij door exorotatie van het schoudergewricht getracht wordt de subscapularis pees en spier op lengte te houden. Deze passieve exorotatie dient voortgezet te worden totdat er actieve exorotatie is ontstaan door terugkomende functie van exorotatoren. Is dit niet het geval, dan dient de therapie te worden voortgezet totdat exorotatie d.m.v. een peestranspositie wordt bewerkstelligd.

 

Wanneer een blokkade in de exorotatie vanaf jonge leeftijd aanwezig blijft bestaan, dan zal dit gevolgen hebben voor het humerusgewricht. De congruentie tussen kop en kom van de humerus zal verdwijnen, zodat in de loop van de tijd een anatomische blokkade ontstaat in het schoudergewricht. Tevens heeft dit invloed op het positioneren van de hand in de ruimte en het supineren van de hand. Eenmaal aanwezige ernstige gewrichtsafwijkingen van de schouder kunnen niet meer behandeld worden door peestransposities. Enige functionele verbetering valt te verwachten van rotatie-osteotomie op latere leeftijd. (zie onder).

 

De leeftijd waarop een subscapularis release dient te worden uitgevoerd is voor het tijdstip waarop grove anatomische afwijkingen van het schoudergewricht zich openbaren. De ervaring leert dat wanneer binnen het eerste levensjaar fysiotherapie geen duidelijke verbetering in exorotatie bewerkstelligt, er niet langer gewacht moet worden met operatief ingrijpen.

 

Er bestaan twee chirurgische ingrepen om de subscapularis spier op lengte te brengen.

 

De eerste techniek bestaat uit een verlenging van de subscapularis pees ter hoogte van de voorste gewrichtskapsel. Via een kleine incisie in de voorste schouderplooi wordt de subscapularis pees tussen de musculus deltoideus en pectoralis en lateraal van het coracoïd opgezocht. De pees wordt Z-vormig verlengd. Voordeel van deze ingreep is dat door middel van inspectie van de schouder een indruk kan worden verkregen van de toestand van het gewricht en de anatomische afwijkingen die aanwezig zijn.

 

De andere techniek bestaat uit een subscapularis release. D.w.z. de spier wordt van de binnenzijde van het schouderblad losgemaakt en opgeschoven, zodat een betere exorotatie kan worden verkregen. Via een incisie aan de laterale zijde van het schouderblad wordt de spier subperiostaal van het schouderblad losgemaakt en na passieve exorotatie in de schouder schuift de spier op. Nadeel van deze operatie is dat geen indruk kan worden verkregen van het schoudergewricht.

 

Postoperatieve beloop: gedurende drie weken wordt bij subscapularis verlenging of release een gipskorset gegeven waarbij de bovenarm in exorotatiestand staat. Hiervan hebben de kinderen over het algemeen geen last en zijn verder volledig mobiel.

 

Na drie weken wordt het gips verwijderd en wordt met fysiotherapie begonnen. Met name passieve exorotatie-bewegingen in het schoudergewricht zijn hierbij belangrijk om te voorkomen dat de subscapularis pees weer inkort.

 

De eerste zes weken na operatie mag na subscapularis verlenging niet aan de armen worden getrokken en mag het kind niet in rekken klimmen. Behoudens deze restrictie kunnen alle actieve en passieve bewegingen worden uitgevoerd.

 

Het resultaat na de operatie is over het algemeen een vrijere beweging in het schoudergewricht.

 

De toename van de passieve exorotatie is afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van anatomische afwijkingen in het schoudergewricht.

 

Ongeveer 25 tot 30% van de kinderen ontwikkelt na subscapularis release een actieve exorotatie, doordat de exorotatoren hun functie nu kunnen ontplooien.

 

Nadelen na subscapularis release vallen mee. Soms kan er een recidief contractuur ontstaan, al of niet door onvoldoende postoperatieve therapie. Soms is het resultaat onvoldoende door te sterke anatomische afwijkingen van de humeruskop. Als er al afwijkingen in het schoudergewricht ontstaan zijn (zie CT Scan van een dergelijke afwijkend gewricht) kan t.g.v. een subscapularis verlenging een endorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar binnen gedraaid staat) veranderen in een exorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar buiten gedraaid staat). Door de subscapularisverlenging heeft de humeruskop zich dan van het achterste (“valse”) gewrichtfacet verplaatst naar het voorste (“ware”) gewrichtfacet: videovoorbeeld

 

Als de humeruskop zich in het voorste (“ware”) gewrichtfacet bevindt is er sprake van het voorkomen van verdergaande en steeds ernstigere afwijkingen in het schoudergewricht. Er kan dus op preventieve gronden geadviseerd worden om een subscapularis release of verlenging te laten verrichten ook als het kind op dat moment geen functionele beperkingen ervaart. De preventie van deze ingreep is erop gericht om “vormafwijkingen” van het schoudergewricht zoveel mogelijk te voorkomen. Deze “vormafwijkingen” kunnen ernstige toekomstige beperkingen met zich meebrengen.

 

Wanneer na een subscapularis release de passieve exorotatie is toegenomen, maar er geen actieve exorotatie spontaan wordt verkregen, zal een peestranspositie voor verbetering van de actieve exorotatie moeten worden uitgevoerd.

 

Coracoïd Resectie

 

Soms wordt de exorotatie belemmerd door een verlengd coracoïd. Een coracoïdresectie (het inkorten van het coracoïd kan dan een verbetering van de functie bewerkstelligen: videovoorbeeld

 

terug naar begin

 

Osteotomie van de humerus

 

Zowel een beperkte endorotatie als een beperkte exorotatie kunnen functionele problemen met zich meebrengen. Bij een ernstig beperkte exorotatie kan bijvoorbeeld het brengen van de hand naar de mond of het hoofd zeer problematisch zijn. Bij een beperkte endorotatie kan het kind problemen hebben met het leggen van de hand op de buik of het brengen van de hand naar de rug. Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie of een beperkte endorotatie kan, als er geen mogelijkheid tot spiertranspositie bestaat, de humerus (bovenarm) operatief iets naar buiten of naar binnen gedraaid worden. Het is daarbij wel zo dat het aantal graden dat de humerus naar binnen of naar buiten gedraaid wordt ingeleverd wordt ten koste van het naar buiten of naar binnen draaien. Het is daarom van groot belang dat exact het goede aantal graden gedraaid gaat worden om niet de ene functie te bewerkstelligen ten koste van een andere functie: Voorbeeldvideo

 

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte endorotatie (bv. het niet goed dichtknopen van de broek) kan een endoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm operatief iets naar binnen gedraaid: videovoorbeeld

 

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie (het moeilijk brengen van de hand naar de mond en het hoofd) kan een exoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm iets naar buiten gedraaid: videovoorbeeld.1 videovoorbeeld. 2 videovoorbeeld.3

 

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie

 

Schouderfunctie na plexus brachialis letsel kan in diverse bewegingspatronen gestoord zijn. Al deze bewegingspatronen zijn door transpositie van spieren niet terug te krijgen. Functieverbetering is erop gericht een verbetering te bewerkstelligen van elevatie en/of abductie en van de exorotatie in het schoudergewricht. Hiervoor zijn diverse spieren te gebruiken, zoals de latissimus dorsi, de teres major en de levator scapulae. De belangrijkste is de latissimus dorsi. De latissimus dorsi loopt van de rug naar de binnenzijde van de bovenarm en zorgt voor endorotatie, abductie en retroflexie.

 

Het doel van de operatie waarbij de latissimus dorsi als spiertransfer gebruikt wordt is verbetering van de abductie, elevatie en de exorotatie in de schouder. Het gebruik van deze spier vermindert zijn functies niet noemenswaardig daar er andere spieren zijn die deze functie ook hebben. Alleen bij topsporters zou gebruik van deze spier functiebeperkingen kunnen geven.

 

De operatie wordt verricht via een huidsnede over het achterste deel van de schouder en de achterste okselplooi naar de buitenrand van het schouderblad. De latissimus dorsi spier wordt dan van de binnenkant van de bovenarm losgemaakt, en vervolgens vastgezet aan de boven- en zijkant van de kop van de bovenarm. Als de spier nu samentrekt geeft zij een eleverende en abducerende beweging. Wanneer de bovenarm tegen het bovenlichaam wordt gehouden kan aanspanning van de getransponeerde latissimus dorsi exorotatie bewerkstelligen: videovoorbeeld

 

Het voordeel van een latissimus dorsi transfer is dat de hand beter in de ruimte kan worden geplaatst, waardoor b.v. beter aan een tafel gewerkt kan worden. Men kan dingen pakken zonder dat het lichaam geheel meedraait.

 

Nadeel van de operatie kan zijn dat de endorotatie dusdanig verminderd is, dat de hand niet goed op de buik gelegd kan worden, of dat knoopjes van de blouse niet goed dicht gemaakt kunnen worden. Door intensieve fysiotherapie te verbeteren treedt echter vaak verbetering op: videovoorbeeld

 

Meestal vindt transpositie van de latissimus dorsi voor verbetering van abductie, elevatie en exorotatie solitair plaats en heet dan mono-transfer. Wanneer de latissimus dorsi echter wat zwak blijkt, kan besloten worden de teres major mee te gebruiken voor een verbetering van de exorotatie. Dit noemen wij double-transfer.

 

Wanneer er voor de operatie geen enkele abductie en elevatie bestaat, transponeren wij zoveel mogelijk spieren om een zo goed mogelijke functie te bewerkstelligen. Behalve de latissimus dorsi en de teres major wordt dan ook de levator scapulae getransponeerd om mede de abductie te verbeteren. Dit heet de triple-transfer.

 

De mono-, double- of triple-transfer vindt nooit tegelijkertijd plaats met een subscapularis release.

 

Postoperatief wordt gedurende zes weken gips gegeven, waarbij de arm in een soort statue of liberty stand staat.

 

Na de gipsafname mag volledig actief bewogen worden in de schouder. De oefeningen zijn met name op exorotatie en abductie en elevatie gericht. Om een gevoel te krijgen hoe te abduceren en eleveren, kan in eerste instantie liggend geoefend worden.

 

Vanaf de eerste dag na gipsafname mag de elleboog passief gestrekt worden.

 

Vanaf de tweede week na gipsafname mag passief geëndoroteerd worden ter verbetering van de positie hand richting buik.

 

Zwemmen wordt als therapie geadviseerd.

 

Wat mag men verwachten?

 

Het resultaat zal afhankelijk zijn van de uitgangssituatie. De verbetering van de abductie en elevatie zal groter zijn naarmate de pre-operatieve afwijking kleiner is. Bijvoorbeeld, komt men voor operatie tot een abductie van 45 graden, dan is de verwachting dat het postoperatief niet meer dan 90 graden zal bedragen. Is voor de operatie de abductie 90 graden, dan kan een abductie van 135 graden of meer worden bereikt.

 

Het is echter ook mogelijk dat de operatie door onvoldoende sterkte van de spieren niet tot nauwelijks resultaat heeft gehad. Over het algemeen kun je zeggen dat er een verbetering van de functie optreedt, echter nooit een normale beweeglijkheid.

 

terug naar begin

 

Steindler-operatie

 

 

 

Om de hand in de ruimte te kunnen verplaatsen is het belangrijk zowel schouder als elleboog te kunnen bewegen. Wanneer je de arm voor je in de ruimte wil verplaatsen, is buigen van de elleboog belangrijker dan strekken. Voor het strekken kan in deze situatie immers de zwaartekracht gebruikt worden. Een van de methoden om een verbeterde flexie van de elleboog te verkrijgen is de flexor pronator plastiek volgens Steindler: videovoorbeeld.

 

Bij deze procedure worden de onderarmsbuigers voor een betere flexie van de elleboog gebruikt. De onderarmsbuigers lopen alle richting epicondylus medialis. Bij de operatie wordt de epicondylus medialis met de daaraan vastzittende spieren losgemaakt en meer dan 5 cm boven het ellebooggewricht op de bovenarm geplaatst en gefixeerd d.m.v. een schroefje. Nu kan d.m.v. aanspannen van de onderarm-spieren de elleboog gebogen worden. Naarmate de spieren hoger op de bovenarm zijn bevestigd, des te meer zal de elleboog kunnen buigen.

 

Voorwaarde om d.m.v. Steindler-operatie de elleboog goed te kunnen buigen is dat behalve goede onderarm-spieren ook een stabiele pols aanwezig is. Zou tijdens aanspannen van de onderarm-spieren de pols buigen, dan geeft dit automatisch een sterk verminderde buiging in de elleboog. Om de pols niet te doen buigen, zijn goede strekkers van de pols nodig. Zijn deze niet aanwezig, dan zal voor een eventuele Steindler-operatie een stabiliserende operatie in de pols moeten gebeuren. Dit gebeurt meestal d.m.v. een spiertranspositie van een polsbuiger naar de polsstrekker.

 

De leeftijd waarop de operatie plaatsvindt is vanaf het 2e levensjaar. De reden is dat eventueel herstel van de biceps dan voldoende tijd heeft gehad. Verder bestaat er een operatie-technische reden in verband met bloedleegte.

 

Postoperatief wordt 5 - 6 weken gips gegeven rond onderarm en bovenarm. De pols wordt mede ingegipst.

 

Na verwijdering van het gips mag gelijk met actieve oefeningen begonnen worden, zowel flexie als extensie.

 

Acht weken na operatie mag al begonnen worden met passieve extensie-oefeningen om het extensiedeficit van de elleboog te verminderen. Tevens mag vanaf dit moment flexie tegen weerstand worden gegeven.

 

Het te verwachten resultaat is afhankelijk van de pré-operatieve voorwaarden. Is er goede polsstabiliteit en zijn er krachtige onderarm-spieren, dan mag verwacht worden dat de hand bij flexie van de elleboog naar de mond kan worden gebracht. Zijn de pré-operatieve voorwaarden echter minder, dan zal het resultaat ook minder worden.

 

Het nadeel van de operatie is dat de elleboog niet volledig gestrekt kan worden. Het is normaal dat er een extensiedeficit van 30 graden bestaat. Het feit dat de elleboog niet geheel gestrekt kan worden geeft geen tot weinig functionele problemen. Wel lijkt de arm in gebogen toestand wat korter.

 

Wanneer een Steindler-operatie niet kan worden uitgevoerd, zijn er alternatieven:

 

Latissimus dorsi: deze operatie is uitgebreider, maar geeft over het algemeen wel een krachtiger buiging van de elleboog.

 

Musculus pectoralis major: het resultaat hiervan is wat onbetrouwbaar.

 

Musculus triceps: deze spier wordt alleen gebruikt wanneer de andere spieren niet gebruikt kunnen worden. Per slot van rekening offer je hierbij het strekken van de elleboog op ten gunste van de buiging.

 

terug naar begin

 

Onderarm/hand

 

De volgorde van operatie aan bovenste extremiteit bij plexus brachialis letsel begint meestal bij het verbeteren van de handfunctie. Men kan zich immers afvragen wat het nut van verbetering van elleboog- en schouderfunctie is wanneer er geen goede hand is om in de ruimte verplaatst te worden. Ook dient men bij plexus brachialis letsel duidelijk rekening te houden met het gevoel in de hand. Het heeft geen zin handfunctie voor fijne bewegingen te reconstrueren wanneer het gevoel in de hand niet optimaal is.

 

Functieverbeterende ingrepen kan men verdelen naar ingrepen ter verbetering rotatie onderarm, verbetering extensie en flexie pols en verbetering van de vingerfunctie, d.w.z. strekken en buigen vingers en flexie, extensie, oppositie en abductie van de duim.

 

terug naar begin

 

Rotatie-verbetering onderarm

 

Er kan zowel een pronatie- als een supinatie-probleem bestaan. Bij een pronatieprobleem is een min of meer gefixeerde supinatiestand van de onderarm ontstaan door een overactiviteit van de biceps bij een sterk verminderende functie van de pronatoren van de onderarm. Wanneer door passieve bewegingen de rotatie in de onderarm niet onderhouden wordt, ontstaat er een contract membrana interossei.

 

De pronatie-verbeterende operatie bestaat uit een rerouting van de bicepspees ter plaatse van de radiuskop. De operatie is door Zancolli beschreven en heet dan ook Zancolli-rerouting van de biceps. Hierbij wordt de bicepspees welke ulnair van de radiuskop verloopt losgemaakt en langs de radiaire zijde van radiuskop geleid, waarbij aanspanning van de biceps leidt tot een pronerende beweging van de onderarm. Supinatie van de onderarm is dan afhankelijk van de musculus supinator functie. Bij de Zancolli-operatie dient ook de contracte membrana interossei over de gehele lengte te worden gekliefd.

 

Voorwaarde voor de Zancolli-operatie is dat er een exorotatiefunctie in de schouder bestaan moet. Deze functie is noodzakelijk om samen met de supinator functie supinatie in de onderarm te geven. Wordt niet aan deze voorwaarde voldaan, dan kan dit postoperatief resulteren in een gefixeerde pronatiestand van de onderarm.

 

Nadeel van de operatie is dat supinatie-beweeglijkheid in de onderarm afneemt.

 

Het voordeel is een betere stand van de hand.

 

Postoperatief wordt gedurende 5 - 6 weken gips gegeven, waarbij de elleboog in 90 graden gebogen staat. Na de gipsperiode mag actief bewogen worden met de elleboog en onderarm. Eventueel extensie-deficit mag pas 8 weken postoperatief d.m.v. passieve oprekking worden verbeterd.

 

 

 

 

 

De laatste jaren wordt de Zancolli procedure steeds minder toegepast, omdat er goede resultaten geboekt worden met een pronerende osteotomie van de radius. Hierbij wordt de radius (het spaakbeen) operatief doorgenomen en meer in pronatie gedraaid. Voorbeeldvideo

 

Als de pols helemaal niet gestrekt kan worden zal er voorafgaand aan de pronerende osteotomie eerst een spiertransfer verricht moeten worden om actieve polsstrekking te bewerkstelligen. Als dat niet gedaan zou worden zou de hand immers bij een pronatie stand in flexie “vallen”.

 

Als er wel een actieve strekfunctie in de pols bestaat, die weliswaar verzwakt is, mag verwacht worden dat na de pronerende osteotomie de kracht van de polsstrekkers zal toenemen. Bij een pronatiestand van de hand worden de polsstrekkers immers uitgedaagd om actief te zijn, in tegenstelling tot wanneer de hand in supinatie gefixeerd staat. Voorbeeldvideo

 

 

 

 

 

Een gefixeerde pronatorstand kan ontstaan door de inbalans tussen een sterk verminderde bicepsfunctie en de pronatoren van de onderarm. Ook hierbij kan weer een contract membrana interossei bestaan. Deze handstand is over het algemeen minder problematisch dan een supinatiestand, maar kan in sommige gevallen reden zijn voor een operatie. Er wordt dan een pronatorplastiek uitgevoerd waarbij er een rerouting plaatsvindt van de pronator pees om de radius, zodat aanspannen van de pronator niet leidt tot pronatie maar tot supinatie.

 

Het resultaat wat verwacht mag worden is een neutrale stand van de onderarm, waarbij pronatie door de pronator quadratus nog mogelijk blijft. De supinatie zal nooit maximaal worden. Ook hierbij wordt 5 - 6 weken postoperatief gips gegeven, waarna met actieve oefeningen mag worden begonnen. Passieve extensie van de elleboog mag direct na het verwijderen van het gips worden verricht.

 

terug naar begin

 

Polsfunctie

 

Voor een goede grijpfunctie van de hand is een goede polsfunctie nodig. Met name een pols in lichte extensie gaat gepaard met een goede grijpfunctie. Een pees die voor transpositie voor o.a. polsextensie wordt gebruikt dient aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Allereerst dient de pees een goede kracht te hebben. Verder dient de functie van de te transponeren pees normaal te zijn. Het liefst transponeert men een pees die tevens synergistisch werkt met de grijpfunctie van de vingers.

 

De volgende pezen kunnen voor extensiefunctie-verbetering van de pols gebruikt worden:

 

 

 

 

 

De pronator teres kan tevens getransponeerd worden naar de extensor carpi radialis longus en brevis. Vaak wordt deze in combinatie gebruikt met de flexor carpi ulnaris om wat extra kracht richting polsextensie te geven.

 

Een pees met zowel goede kracht als synergisme is de flexor digitorum superficialis. Wanneer echter de grijpfunctie van de vingers zwak is kan deze pees niet gebruikt worden.

 

Postoperatief wordt vaak 3 - 4 weken immobiliserend gips gegeven. Onder gecontroleerde omstandigheden kan men overwegen het gips na 1 week te verwijderen en te vervangen door een actieve extensiespalk. Buiten de oefeningen om moet dan weer een statische beschermende spalk worden gedragen. De beschermende spalk wordt tot 6 B 8 weken na de operatie gedragen.

 

De eerste weken na verwijderen van het gips zal de pols matig geflecteerd mogen worden. Na zes weken kan volledige actieve flexie van de pols worden uitgevoerd. Passieve flexie van de pols mag pas 8 weken na operatie, evenals kracht zetten met de pols.

 

De verwachting van de functieverbetering van de pols hangt af van de kracht van de getransponeerde spier. Soms blijkt deze tijdens operatie tegen te vallen en zal de functie postoperatief ook tegenvallen. Een andere oorzaak kan zijn dat functie-

 

omschakeling in het cerebrum onvoldoende plaatsvindt, zodat van een pre-operatieve flexiefunctie van de spier geen postoperatieve extensiefunctie kan worden gemaakt.

 

terug naar begin

 

 

 

 

 

Te onderscheiden valt verbetering van de grove handfunctie, d.w.z. grijp- en sleutel-

 

functie en verbeteren van de fijne handfunctie, d.w.z. twee- en driepuntsgreep. Hoewel een goed gevoel in de hand een voorwaarde is voor een goede handfunctie speelt dat bij een grove handfunctie een iets mindere rol dan bij een fijne handfunctie. Een fijne handfunctie-verbetering hoeft niet te worden uitgevoerd bij een gevoelsstoornis.

 

Of de functie van de hand verbeterd kan worden hangt af van het feit of er goede spieren in de onderarm aanwezig zijn om te kunnen gebruiken voor transpositie. Hierbij is de kracht van de spieren het belangrijkst, maar ook dient men rekening te houden met spierlengte, richting van het peesverloop en eventueel synergistische functie van de spier.

 

Voor het verbeteren van de vingerextensie wordt vaak een polsflexor gebruikt of een vingerflexor. Voor het verbeteren van de vingerflexie wordt een polsextensor gebruikt. Verbetering van abductie van de duim kan d.m.v. de brachioradialis of de pronator teres. Verbetering van de extensie van de duim d.m.v. de palmaris longus.

 

Postoperatief wordt over het algemeen na handchirurgie kortdurend een statische spalk gegeven, welke na 1 - 2 weken vervangen wordt door een dynamische spalk. 's Nachts wordt de dynamische spalk vervangen door een statische spalk. Na zes weken kan de dynamische spalk worden verwijderd.

 

terug naar begin

 

 

 

##########################

 

Onder secundaire chirurgie bij obstetrisch plexus brachialis letsel wordt verstaan de chirurgie die in tweede instantie na het al of niet uitvoeren van neurochirurgie de functie van de bovenste extremiteit tracht te verbeteren. Dit kan door spieromleggingen, peesomleggingen en het vastzetten van pezen of gewrichten. De primaire neurochirurgische therapie vindt meestal binnen het eerste half jaar plaats. De secundaire chirurgie begint meestal rond het 1e levensjaar met een subscapularis release of verlenging (zie onder) en andere functieverbeterende secundaire chirurgie vindt vanaf het 2e tot het 3e levensjaar plaats.

 

Om chirurgie te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk de gewrichten van de bovenste extremiteit, dit is schouder-, elleboog-, pols- en vingergewrichten, soepel te houden.Hieronder volgen enkele van de meest voorkomende secundaire chirurgische ingrepen.

 

 

 

Klik hieronder aan voor meer informatie!

 

Subscapularis release of verlenging

 

Coracoïd Resectie

 

Osteotomie van de humerus

 

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie

 

Steindler-operatie

 

Onderarm/hand

 

Rotatie-verbetering onderarm

 

Polsfunctie

 

Handfunctieverbetering

 

 

 

Subscapularis release of verlenging

 

De musculus subscapularis loopt van de binnenzijde van het schouderblad naar de binnenzijde van de kop van de bovenarm en heeft als functie de arm te endoroteren. Door de neurologische uitval bij een plexus brachialis letsel kan er een inbalans van spieractie rond het schoudergewricht ontstaan waardoor b.v. de subscapularis spier door zijn werking contract wordt omdat deze gedurende een periode geen tegenactie ondervindt van exorotatoren. Het gevaar voor deze contractie bestaat vanaf jonge leeftijd en openbaart zich meestal in de eerste maanden. De primaire therapie hiervoor is fysiotherapie, waarbij door exorotatie van het schoudergewricht getracht wordt de subscapularis pees en spier op lengte te houden. Deze passieve exorotatie dient voortgezet te worden totdat er actieve exorotatie is ontstaan door terugkomende functie van exorotatoren. Is dit niet het geval, dan dient de therapie te worden voortgezet totdat exorotatie d.m.v. een peestranspositie wordt bewerkstelligd.

 

Wanneer een blokkade in de exorotatie vanaf jonge leeftijd aanwezig blijft bestaan, dan zal dit gevolgen hebben voor het humerusgewricht. De congruentie tussen kop en kom van de humerus zal verdwijnen, zodat in de loop van de tijd een anatomische blokkade ontstaat in het schoudergewricht. Tevens heeft dit invloed op het positioneren van de hand in de ruimte en het supineren van de hand. Eenmaal aanwezige ernstige gewrichtsafwijkingen van de schouder kunnen niet meer behandeld worden door peestransposities. Enige functionele verbetering valt te verwachten van rotatie-osteotomie op latere leeftijd. (zie onder).

 

De leeftijd waarop een subscapularis release dient te worden uitgevoerd is voor het tijdstip waarop grove anatomische afwijkingen van het schoudergewricht zich openbaren. De ervaring leert dat wanneer binnen het eerste levensjaar fysiotherapie geen duidelijke verbetering in exorotatie bewerkstelligt, er niet langer gewacht moet worden met operatief ingrijpen.

 

Er bestaan twee chirurgische ingrepen om de subscapularis spier op lengte te brengen.

 

De eerste techniek bestaat uit een verlenging van de subscapularis pees ter hoogte van de voorste gewrichtskapsel. Via een kleine incisie in de voorste schouderplooi wordt de subscapularis pees tussen de musculus deltoideus en pectoralis en lateraal van het coracoïd opgezocht. De pees wordt Z-vormig verlengd. Voordeel van deze ingreep is dat door middel van inspectie van de schouder een indruk kan worden verkregen van de toestand van het gewricht en de anatomische afwijkingen die aanwezig zijn.

 

 

 

De andere techniek bestaat uit een subscapularis release. D.w.z. de spier wordt van de binnenzijde van het schouderblad losgemaakt en opgeschoven, zodat een betere exorotatie kan worden verkregen. Via een incisie aan de laterale zijde van het schouderblad wordt de spier subperiostaal van het schouderblad losgemaakt en na passieve exorotatie in de schouder schuift de spier op. Nadeel van deze operatie is dat geen indruk kan worden verkregen van het schoudergewricht.

 

Postoperatieve beloop: gedurende drie weken wordt bij subscapularis verlenging of release een gipskorset gegeven waarbij de bovenarm in exorotatiestand staat. Hiervan hebben de kinderen over het algemeen geen last en zijn verder volledig mobiel.

 

Na drie weken wordt het gips verwijderd en wordt met fysiotherapie begonnen. Met name passieve exorotatie-bewegingen in het schoudergewricht zijn hierbij belangrijk om te voorkomen dat de subscapularis pees weer inkort.

 

De eerste zes weken na operatie mag na subscapularis verlenging niet aan de armen worden getrokken en mag het kind niet in rekken klimmen. Behoudens deze restrictie kunnen alle actieve en passieve bewegingen worden uitgevoerd.

 

Het resultaat na de operatie is over het algemeen een vrijere beweging in het schoudergewricht.

 

De toename van de passieve exorotatie is afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van anatomische afwijkingen in het schoudergewricht.

 

Ongeveer 25 tot 30% van de kinderen ontwikkelt na subscapularis release een actieve exorotatie, doordat de exorotatoren hun functie nu kunnen ontplooien.

 

Nadelen na subscapularis release vallen mee. Soms kan er een recidief contractuur ontstaan, al of niet door onvoldoende postoperatieve therapie. Soms is het resultaat onvoldoende door te sterke anatomische afwijkingen van de humeruskop. Als er al afwijkingen in het schoudergewricht ontstaan zijn (zie CT Scan van een dergelijke afwijkend gewricht) kan t.g.v. een subscapularis verlenging een endorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar binnen gedraaid staat) veranderen in een exorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar buiten gedraaid staat). Door de subscapularisverlenging heeft de humeruskop zich dan van het achterste (“valse”) gewrichtfacet verplaatst naar het voorste (“ware”) gewrichtfacet: videovoorbeeld

 

Als de humeruskop zich in het voorste (“ware”) gewrichtfacet bevindt is er sprake van het voorkomen van verdergaande en steeds ernstigere afwijkingen in het schoudergewricht. Er kan dus op preventieve gronden geadviseerd worden om een subscapularis release of verlenging te laten verrichten ook als het kind op dat moment geen functionele beperkingen ervaart. De preventie van deze ingreep is erop gericht om “vormafwijkingen” van het schoudergewricht zoveel mogelijk te voorkomen. Deze “vormafwijkingen” kunnen ernstige toekomstige beperkingen met zich meebrengen.

 

Wanneer na een subscapularis release de passieve exorotatie is toegenomen, maar er geen actieve exorotatie spontaan wordt verkregen, zal een peestranspositie voor verbetering van de actieve exorotatie moeten worden uitgevoerd.

 

Coracoïd Resectie

 

Soms wordt de exorotatie belemmerd door een verlengd coracoïd. Een coracoïdresectie (het inkorten van het coracoïd kan dan een verbetering van de functie bewerkstelligen: videovoorbeeld

 

 

 

Osteotomie van de humerus

 

Zowel een beperkte endorotatie als een beperkte exorotatie kunnen functionele problemen met zich meebrengen. Bij een ernstig beperkte exorotatie kan bijvoorbeeld het brengen van de hand naar de mond of het hoofd zeer problematisch zijn. Bij een beperkte endorotatie kan het kind problemen hebben met het leggen van de hand op de buik of het brengen van de hand naar de rug. Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie of een beperkte endorotatie kan, als er geen mogelijkheid tot spiertranspositie bestaat, de humerus (bovenarm) operatief iets naar buiten of naar binnen gedraaid worden. Het is daarbij wel zo dat het aantal graden dat de humerus naar binnen of naar buiten gedraaid wordt ingeleverd wordt ten koste van het naar buiten of naar binnen draaien. Het is daarom van groot belang dat exact het goede aantal graden gedraaid gaat worden om niet de ene functie te bewerkstelligen ten koste van een andere functie: Voorbeeldvideo

 

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte endorotatie (bv. het niet goed dichtknopen van de broek) kan een endoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm operatief iets naar binnen gedraaid: videovoorbeeld

 

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie (het moeilijk brengen van de hand naar de mond en het hoofd) kan een exoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm iets naar buiten gedraaid: videovoorbeeld.1 videovoorbeeld. 2 videovoorbeeld.3

 

 

 

 

 

 

 

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie

 

Schouderfunctie na plexus brachialis letsel kan in diverse bewegingspatronen gestoord zijn. Al deze bewegingspatronen zijn door transpositie van spieren niet terug te krijgen. Functieverbetering is erop gericht een verbetering te bewerkstelligen van elevatie en/of abductie en van de exorotatie in het schoudergewricht. Hiervoor zijn diverse spieren te gebruiken, zoals de latissimus dorsi, de teres major en de levator scapulae. De belangrijkste is de latissimus dorsi. De latissimus dorsi loopt van de rug naar de binnenzijde van de bovenarm en zorgt voor endorotatie, abductie en retroflexie.

 

Het doel van de operatie waarbij de latissimus dorsi als spiertransfer gebruikt wordt is verbetering van de abductie, elevatie en de exorotatie in de schouder. Het gebruik van deze spier vermindert zijn functies niet noemenswaardig daar er andere spieren zijn die deze functie ook hebben. Alleen bij topsporters zou gebruik van deze spier functiebeperkingen kunnen geven.

 

De operatie wordt verricht via een huidsnede over het achterste deel van de schouder en de achterste okselplooi naar de buitenrand van het schouderblad. De latissimus dorsi spier wordt dan van de binnenkant van de bovenarm losgemaakt, en vervolgens vastgezet aan de boven- en zijkant van de kop van de bovenarm. Als de spier nu samentrekt geeft zij een eleverende en abducerende beweging. Wanneer de bovenarm tegen het bovenlichaam wordt gehouden kan aanspanning van de getransponeerde latissimus dorsi exorotatie bewerkstelligen: videovoorbeeld

 

Het voordeel van een latissimus dorsi transfer is dat de hand beter in de ruimte kan worden geplaatst, waardoor b.v. beter aan een tafel gewerkt kan worden. Men kan dingen pakken zonder dat het lichaam geheel meedraait.

 

Nadeel van de operatie kan zijn dat de endorotatie dusdanig verminderd is, dat de hand niet goed op de buik gelegd kan worden, of dat knoopjes van de blouse niet goed dicht gemaakt kunnen worden. Door intensieve fysiotherapie te verbeteren treedt echter vaak verbetering op: videovoorbeeld

 

Meestal vindt transpositie van de latissimus dorsi voor verbetering van abductie, elevatie en exorotatie solitair plaats en heet dan mono-transfer. Wanneer de latissimus dorsi echter wat zwak blijkt, kan besloten worden de teres major mee te gebruiken voor een verbetering van de exorotatie. Dit noemen wij double-transfer.

 

Wanneer er voor de operatie geen enkele abductie en elevatie bestaat, transponeren wij zoveel mogelijk spieren om een zo goed mogelijke functie te bewerkstelligen. Behalve de latissimus dorsi en de teres major wordt dan ook de levator scapulae getransponeerd om mede de abductie te verbeteren. Dit heet de triple-transfer.

 

De mono-, double- of triple-transfer vindt nooit tegelijkertijd plaats met een subscapularis release.

 

Postoperatief wordt gedurende zes weken gips gegeven, waarbij de arm in een soort statue of liberty stand staat.

 

Na de gipsafname mag volledig actief bewogen worden in de schouder. De oefeningen zijn met name op exorotatie en abductie en elevatie gericht. Om een gevoel te krijgen hoe te abduceren en eleveren, kan in eerste instantie liggend geoefend worden.

 

Vanaf de eerste dag na gipsafname mag de elleboog passief gestrekt worden.

 

Vanaf de tweede week na gipsafname mag passief geëndoroteerd worden ter verbetering van de positie hand richting buik.

 

Zwemmen wordt als therapie geadviseerd.

 

Wat mag men verwachten?

 

Het resultaat zal afhankelijk zijn van de uitgangssituatie. De verbetering van de abductie en elevatie zal groter zijn naarmate de pre-operatieve afwijking kleiner is. Bijvoorbeeld, komt men voor operatie tot een abductie van 45 graden, dan is de verwachting dat het postoperatief niet meer dan 90 graden zal bedragen. Is voor de operatie de abductie 90 graden, dan kan een abductie van 135 graden of meer worden bereikt.

 

Het is echter ook mogelijk dat de operatie door onvoldoende sterkte van de spieren niet tot nauwelijks resultaat heeft gehad. Over het algemeen kun je zeggen dat er een verbetering van de functie optreedt, echter nooit een normale beweeglijkheid.

 

terug naar begin

 

Steindler-operatie

 

 

 

Om de hand in de ruimte te kunnen verplaatsen is het belangrijk zowel schouder als elleboog te kunnen bewegen. Wanneer je de arm voor je in de ruimte wil verplaatsen, is buigen van de elleboog belangrijker dan strekken. Voor het strekken kan in deze situatie immers de zwaartekracht gebruikt worden. Een van de methoden om een verbeterde flexie van de elleboog te verkrijgen is de flexor pronator plastiek volgens Steindler: videovoorbeeld.

 

Bij deze procedure worden de onderarmsbuigers voor een betere flexie van de elleboog gebruikt. De onderarmsbuigers lopen alle richting epicondylus medialis. Bij de operatie wordt de epicondylus medialis met de daaraan vastzittende spieren losgemaakt en meer dan 5 cm boven het ellebooggewricht op de bovenarm geplaatst en gefixeerd d.m.v. een schroefje. Nu kan d.m.v. aanspannen van de onderarm-spieren de elleboog gebogen worden. Naarmate de spieren hoger op de bovenarm zijn bevestigd, des te meer zal de elleboog kunnen buigen.

 

Voorwaarde om d.m.v. Steindler-operatie de elleboog goed te kunnen buigen is dat behalve goede onderarm-spieren ook een stabiele pols aanwezig is. Zou tijdens aanspannen van de onderarm-spieren de pols buigen, dan geeft dit automatisch een sterk verminderde buiging in de elleboog. Om de pols niet te doen buigen, zijn goede strekkers van de pols nodig. Zijn deze niet aanwezig, dan zal voor een eventuele Steindler-operatie een stabiliserende operatie in de pols moeten gebeuren. Dit gebeurt meestal d.m.v. een spiertranspositie van een polsbuiger naar de polsstrekker.

 

De leeftijd waarop de operatie plaatsvindt is vanaf het 2e levensjaar. De reden is dat eventueel herstel van de biceps dan voldoende tijd heeft gehad. Verder bestaat er een operatie-technische reden in verband met bloedleegte.

 

Postoperatief wordt 5 - 6 weken gips gegeven rond onderarm en bovenarm. De pols wordt mede ingegipst.

 

Na verwijdering van het gips mag gelijk met actieve oefeningen begonnen worden, zowel flexie als extensie.

 

Acht weken na operatie mag al begonnen worden met passieve extensie-oefeningen om het extensiedeficit van de elleboog te verminderen. Tevens mag vanaf dit moment flexie tegen weerstand worden gegeven.

 

Het te verwachten resultaat is afhankelijk van de pré-operatieve voorwaarden. Is er goede polsstabiliteit en zijn er krachtige onderarm-spieren, dan mag verwacht worden dat de hand bij flexie van de elleboog naar de mond kan worden gebracht. Zijn de pré-operatieve voorwaarden echter minder, dan zal het resultaat ook minder worden.

 

Het nadeel van de operatie is dat de elleboog niet volledig gestrekt kan worden. Het is normaal dat er een extensiedeficit van 30 graden bestaat. Het feit dat de elleboog niet geheel gestrekt kan worden geeft geen tot weinig functionele problemen. Wel lijkt de arm in gebogen toestand wat korter.

 

Wanneer een Steindler-operatie niet kan worden uitgevoerd, zijn er alternatieven:

 

Latissimus dorsi: deze operatie is uitgebreider, maar geeft over het algemeen wel een krachtiger buiging van de elleboog.

 

Musculus pectoralis major: het resultaat hiervan is wat onbetrouwbaar.

 

Musculus triceps: deze spier wordt alleen gebruikt wanneer de andere spieren niet gebruikt kunnen worden. Per slot van rekening offer je hierbij het strekken van de elleboog op ten gunste van de buiging.

 

terug naar begin

 

Onderarm/hand

 

De volgorde van operatie aan bovenste extremiteit bij plexus brachialis letsel begint meestal bij het verbeteren van de handfunctie. Men kan zich immers afvragen wat het nut van verbetering van elleboog- en schouderfunctie is wanneer er geen goede hand is om in de ruimte verplaatst te worden. Ook dient men bij plexus brachialis letsel duidelijk rekening te houden met het gevoel in de hand. Het heeft geen zin handfunctie voor fijne bewegingen te reconstrueren wanneer het gevoel in de hand niet optimaal is.

 

Functieverbeterende ingrepen kan men verdelen naar ingrepen ter verbetering rotatie onderarm, verbetering extensie en flexie pols en verbetering van de vingerfunctie, d.w.z. strekken en buigen vingers en flexie, extensie, oppositie en abductie van de duim.

 

terug naar begin

 

Rotatie-verbetering onderarm

 

Er kan zowel een pronatie- als een supinatie-probleem bestaan. Bij een pronatieprobleem is een min of meer gefixeerde supinatiestand van de onderarm ontstaan door een overactiviteit van de biceps bij een sterk verminderende functie van de pronatoren van de onderarm. Wanneer door passieve bewegingen de rotatie in de onderarm niet onderhouden wordt, ontstaat er een contract membrana interossei.

 

De pronatie-verbeterende operatie bestaat uit een rerouting van de bicepspees ter plaatse van de radiuskop. De operatie is door Zancolli beschreven en heet dan ook Zancolli-rerouting van de biceps. Hierbij wordt de bicepspees welke ulnair van de radiuskop verloopt losgemaakt en langs de radiaire zijde van radiuskop geleid, waarbij aanspanning van de biceps leidt tot een pronerende beweging van de onderarm. Supinatie van de onderarm is dan afhankelijk van de musculus supinator functie. Bij de Zancolli-operatie dient ook de contracte membrana interossei over de gehele lengte te worden gekliefd.

 

Voorwaarde voor de Zancolli-operatie is dat er een exorotatiefunctie in de schouder bestaan moet. Deze functie is noodzakelijk om samen met de supinator functie supinatie in de onderarm te geven. Wordt niet aan deze voorwaarde voldaan, dan kan dit postoperatief resulteren in een gefixeerde pronatiestand van de onderarm.

 

Nadeel van de operatie is dat supinatie-beweeglijkheid in de onderarm afneemt.

 

Het voordeel is een betere stand van de hand.

 

Postoperatief wordt gedurende 5 - 6 weken gips gegeven, waarbij de elleboog in 90 graden gebogen staat. Na de gipsperiode mag actief bewogen worden met de elleboog en onderarm. Eventueel extensie-deficit mag pas 8 weken postoperatief d.m.v. passieve oprekking worden verbeterd.

 

 

 

 

 

De laatste jaren wordt de Zancolli procedure steeds minder toegepast, omdat er goede resultaten geboekt worden met een pronerende osteotomie van de radius. Hierbij wordt de radius (het spaakbeen) operatief doorgenomen en meer in pronatie gedraaid. Voorbeeldvideo

 

Als de pols helemaal niet gestrekt kan worden zal er voorafgaand aan de pronerende osteotomie eerst een spiertransfer verricht moeten worden om actieve polsstrekking te bewerkstelligen. Als dat niet gedaan zou worden zou de hand immers bij een pronatie stand in flexie “vallen”.

 

Als er wel een actieve strekfunctie in de pols bestaat, die weliswaar verzwakt is, mag verwacht worden dat na de pronerende osteotomie de kracht van de polsstrekkers zal toenemen. Bij een pronatiestand van de hand worden de polsstrekkers immers uitgedaagd om actief te zijn, in tegenstelling tot wanneer de hand in supinatie gefixeerd staat. Voorbeeldvideo

 

 

 

 

 

Een gefixeerde pronatorstand kan ontstaan door de inbalans tussen een sterk verminderde bicepsfunctie en de pronatoren van de onderarm. Ook hierbij kan weer een contract membrana interossei bestaan. Deze handstand is over het algemeen minder problematisch dan een supinatiestand, maar kan in sommige gevallen reden zijn voor een operatie. Er wordt dan een pronatorplastiek uitgevoerd waarbij er een rerouting plaatsvindt van de pronator pees om de radius, zodat aanspannen van de pronator niet leidt tot pronatie maar tot supinatie.

 

Het resultaat wat verwacht mag worden is een neutrale stand van de onderarm, waarbij pronatie door de pronator quadratus nog mogelijk blijft. De supinatie zal nooit maximaal worden. Ook hierbij wordt 5 - 6 weken postoperatief gips gegeven, waarna met actieve oefeningen mag worden begonnen. Passieve extensie van de elleboog mag direct na het verwijderen van het gips worden verricht.

 

terug naar begin

 

Polsfunctie

 

Voor een goede grijpfunctie van de hand is een goede polsfunctie nodig. Met name een pols in lichte extensie gaat gepaard met een goede grijpfunctie. Een pees die voor transpositie voor o.a. polsextensie wordt gebruikt dient aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Allereerst dient de pees een goede kracht te hebben. Verder dient de functie van de te transponeren pees normaal te zijn. Het liefst transponeert men een pees die tevens synergistisch werkt met de grijpfunctie van de vingers.

 

De volgende pezen kunnen voor extensiefunctie-verbetering van de pols gebruikt worden:

 

 

 

 

 

De pronator teres kan tevens getransponeerd worden naar de extensor carpi radialis longus en brevis. Vaak wordt deze in combinatie gebruikt met de flexor carpi ulnaris om wat extra kracht richting polsextensie te geven.

 

Een pees met zowel goede kracht als synergisme is de flexor digitorum superficialis. Wanneer echter de grijpfunctie van de vingers zwak is kan deze pees niet gebruikt worden.

 

Postoperatief wordt vaak 3 - 4 weken immobiliserend gips gegeven. Onder gecontroleerde omstandigheden kan men overwegen het gips na 1 week te verwijderen en te vervangen door een actieve extensiespalk. Buiten de oefeningen om moet dan weer een statische beschermende spalk worden gedragen. De beschermende spalk wordt tot 6 B 8 weken na de operatie gedragen.

 

De eerste weken na verwijderen van het gips zal de pols matig geflecteerd mogen worden. Na zes weken kan volledige actieve flexie van de pols worden uitgevoerd. Passieve flexie van de pols mag pas 8 weken na operatie, evenals kracht zetten met de pols.

 

De verwachting van de functieverbetering van de pols hangt af van de kracht van de getransponeerde spier. Soms blijkt deze tijdens operatie tegen te vallen en zal de functie postoperatief ook tegenvallen. Een andere oorzaak kan zijn dat functie-

 

omschakeling in het cerebrum onvoldoende plaatsvindt, zodat van een pre-operatieve flexiefunctie van de spier geen postoperatieve extensiefunctie kan worden gemaakt.

 

terug naar begin

 

 

 

 

 

Te onderscheiden valt verbetering van de grove handfunctie, d.w.z. grijp- en sleutel-

 

functie en verbeteren van de fijne handfunctie, d.w.z. twee- en driepuntsgreep. Hoewel een goed gevoel in de hand een voorwaarde is voor een goede handfunctie speelt dat bij een grove handfunctie een iets mindere rol dan bij een fijne handfunctie. Een fijne handfunctie-verbetering hoeft niet te worden uitgevoerd bij een gevoelsstoornis.

 

Of de functie van de hand verbeterd kan worden hangt af van het feit of er goede spieren in de onderarm aanwezig zijn om te kunnen gebruiken voor transpositie. Hierbij is de kracht van de spieren het belangrijkst, maar ook dient men rekening te houden met spierlengte, richting van het peesverloop en eventueel synergistische functie van de spier.

 

Voor het verbeteren van de vingerextensie wordt vaak een polsflexor gebruikt of een vingerflexor. Voor het verbeteren van de vingerflexie wordt een polsextensor gebruikt. Verbetering van abductie van de duim kan d.m.v. de brachioradialis of de pronator teres. Verbetering van de extensie van de duim d.m.v. de palmaris longus.

 

Postoperatief wordt over het algemeen na handchirurgie kortdurend een statische spalk gegeven, welke na 1 - 2 weken vervangen wordt door een dynamische spalk. 's Nachts wordt de dynamische spalk vervangen door een statische spalk. Na zes weken kan de dynamische spalk worden verwijderd.

 

terug naar begin

Onder secundaire chirurgie bij obstetrisch plexus brachialis letsel wordt verstaan de chirurgie die in tweede instantie na het al of niet uitvoeren van neurochirurgie de functie van de bovenste extremiteit tracht te verbeteren. Dit kan door spieromleggingen, peesomleggingen en het vastzetten van pezen of gewrichten. De primaire neurochirurgische therapie vindt meestal binnen het eerste half jaar plaats. De secundaire chirurgie begint meestal rond het 1e levensjaar met een subscapularis release of verlenging (zie onder) en andere functieverbeterende secundaire chirurgie vindt vanaf het 2e tot het 3e levensjaar plaats.

Om chirurgie te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk de gewrichten van de bovenste extremiteit, dit is schouder-, elleboog-, pols- en vingergewrichten, soepel te houden.Hieronder volgen enkele van de meest voorkomende secundaire chirurgische ingrepen.

Klik hieronder aan voor meer informatie!

Subscapularis release of verlenging

 

 

Coracoïd Resectie

Osteotomie van de humerus

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie

Steindler-operatie

Onderarm/hand

Rotatie-verbetering onderarm

Polsfunctie

Handfunctieverbetering

Subscapularis release of verlenging

De musculus subscapularis loopt van de binnenzijde van het schouderblad naar de binnenzijde van de kop van de bovenarm en heeft als functie de arm te endoroteren. Door de neurologische uitval bij een plexus brachialis letsel kan er een inbalans van spieractie rond het schoudergewricht ontstaan waardoor b.v. de subscapularis spier door zijn werking contract wordt omdat deze gedurende een periode geen tegenactie ondervindt van exorotatoren. Het gevaar voor deze contractie bestaat vanaf jonge leeftijd en openbaart zich meestal in de eerste maanden. De primaire therapie hiervoor is fysiotherapie, waarbij door exorotatie van het schoudergewricht getracht wordt de subscapularis pees en spier op lengte te houden. Deze passieve exorotatie dient voortgezet te worden totdat er actieve exorotatie is ontstaan door terugkomende functie van exorotatoren. Is dit niet het geval, dan dient de therapie te worden voortgezet totdat exorotatie d.m.v. een peestranspositie wordt bewerkstelligd.

Wanneer een blokkade in de exorotatie vanaf jonge leeftijd aanwezig blijft bestaan, dan zal dit gevolgen hebben voor het humerusgewricht. De congruentie tussen kop en kom van de humerus zal verdwijnen, zodat in de loop van de tijd een anatomische blokkade ontstaat in het schoudergewricht. Tevens heeft dit invloed op het positioneren van de hand in de ruimte en het supineren van de hand. Eenmaal aanwezige ernstige gewrichtsafwijkingen van de schouder kunnen niet meer behandeld worden door peestransposities. Enige functionele verbetering valt te verwachten van rotatie-osteotomie op latere leeftijd. (zie onder).

De leeftijd waarop een subscapularis release dient te worden uitgevoerd is voor het tijdstip waarop grove anatomische afwijkingen van het schoudergewricht zich openbaren. De ervaring leert dat wanneer binnen het eerste levensjaar fysiotherapie geen duidelijke verbetering in exorotatie bewerkstelligt, er niet langer gewacht moet worden met operatief ingrijpen.

Er bestaan twee chirurgische ingrepen om de subscapularis spier op lengte te brengen. De eerste techniek bestaat uit een verlenging van de subscapularis pees ter hoogte van de voorste gewrichtskapsel. Via een kleine incisie in de voorste schouderplooi wordt de subscapularis pees tussen de musculus deltoideus en pectoralis en lateraal van het coracoïd opgezocht. De pees wordt Z-vormig verlengd. Voordeel van deze ingreep is dat door middel van inspectie van de schouder een indruk kan worden verkregen van de toestand van het gewricht en de anatomische afwijkingen die aanwezig zijn.

De andere techniek bestaat uit een subscapularis release. D.w.z. de spier wordt van de binnenzijde van het schouderblad losgemaakt en opgeschoven, zodat een betere exorotatie kan worden verkregen. Via een incisie aan de laterale zijde van het schouderblad wordt de spier subperiostaal van het schouderblad losgemaakt en na passieve exorotatie in de schouder schuift de spier op. Nadeel van deze operatie is dat geen indruk kan worden verkregen van het schoudergewricht.

Postoperatieve beloop: gedurende drie weken wordt bij subscapularis verlenging of release een gipskorset gegeven waarbij de bovenarm in exorotatiestand staat. Hiervan hebben de kinderen over het algemeen geen last en zijn verder volledig mobiel.

Na drie weken wordt het gips verwijderd en wordt met fysiotherapie begonnen. Met name passieve exorotatie-bewegingen in het schoudergewricht zijn hierbij belangrijk om te voorkomen dat de subscapularis pees weer inkort.

De eerste zes weken na operatie mag na subscapularis verlenging niet aan de armen worden getrokken en mag het kind niet in rekken klimmen. Behoudens deze restrictie kunnen alle actieve en passieve bewegingen worden uitgevoerd. Het resultaat na de operatie is over het algemeen een vrijere beweging in het schoudergewricht. De toename van de passieve exorotatie is afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van anatomische afwijkingen in het schoudergewricht. Ongeveer 25 tot 30% van de kinderen ontwikkelt na subscapularis release een actieve exorotatie, doordat de exorotatoren hun functie nu kunnen ontplooien.

Nadelen na subscapularis release vallen mee. Soms kan er een recidief contractuur ontstaan, al of niet door onvoldoende postoperatieve therapie. Soms is het resultaat onvoldoende door te sterke anatomische afwijkingen van de humeruskop. Als er al afwijkingen in het schoudergewricht ontstaan zijn (zie CT Scan van een dergelijke afwijkend gewricht) kan t.g.v. een subscapularis verlenging een endorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar binnen gedraaid staat) veranderen in een exorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar buiten gedraaid staat). Door de subscapularisverlenging heeft de humeruskop zich dan van het achterste (“valse”) gewrichtfacet verplaatst naar het voorste (“ware”) gewrichtfacet: videovoorbeeld

Als de humeruskop zich in het voorste (“ware”) gewrichtfacet bevindt is er sprake van het voorkomen van verdergaande en steeds ernstigere afwijkingen in het schoudergewricht. Er kan dus op preventieve gronden geadviseerd worden om een subscapularis release of verlenging te laten verrichten ook als het kind op dat moment geen functionele beperkingen ervaart. De preventie van deze ingreep is erop gericht om “vormafwijkingen” van het schoudergewricht zoveel mogelijk te voorkomen. Deze “vormafwijkingen” kunnen ernstige toekomstige beperkingen met zich meebrengen.

Wanneer na een subscapularis release de passieve exorotatie is toegenomen, maar er geen actieve exorotatie spontaan wordt verkregen, zal een peestranspositie voor verbetering van de actieve exorotatie moeten worden uitgevoerd.

Coracoïd Resectie
Soms wordt de exorotatie belemmerd door een verlengd coracoïd. Een coracoïdresectie (het inkorten van het coracoïd kan dan een verbetering van de functie bewerkstelligen: videovoorbeeld

Terug naar begin


Osteotomie van de humerus
Zowel een beperkte endorotatie als een beperkte exorotatie kunnen functionele problemen met zich meebrengen. Bij een ernstig beperkte exorotatie kan bijvoorbeeld het brengen van de hand naar de mond of het hoofd zeer problematisch zijn. Bij een beperkte endorotatie kan het kind problemen hebben met het leggen van de hand op de buik of het brengen van de hand naar de rug. Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie of een beperkte endorotatie kan, als er geen mogelijkheid tot spiertranspositie bestaat, de humerus (bovenarm) operatief iets naar buiten of naar binnen gedraaid worden. Het is daarbij wel zo dat het aantal graden dat de humerus naar binnen of naar buiten gedraaid wordt ingeleverd wordt ten koste van het naar buiten of naar binnen draaien. Het is daarom van groot belang dat exact het goede aantal graden gedraaid gaat worden om niet de ene functie te bewerkstelligen ten koste van een andere functie: Voorbeeldvideo

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte endorotatie (bv. het niet goed dichtknopen van de broek) kan een endoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm operatief iets naar binnen gedraaid: videovoorbeeld

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie (het moeilijk brengen van de hand naar de mond en het hoofd) kan een exoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm iets naar buiten gedraaid: videovoorbeeld.1 videovoorbeeld. 2 videovoorbeeld.3

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie
Schouderfunctie na plexus brachialis letsel kan in diverse bewegingspatronen gestoord zijn. Al deze bewegingspatronen zijn door transpositie van spieren niet terug te krijgen. Functieverbetering is erop gericht een verbetering te bewerkstelligen van elevatie en/of abductie en van de exorotatie in het schoudergewricht. Hiervoor zijn diverse spieren te gebruiken, zoals de latissimus dorsi, de teres major en de levator scapulae. De belangrijkste is de latissimus dorsi. De latissimus dorsi loopt van de rug naar de binnenzijde van de bovenarm en zorgt voor endorotatie, abductie en retroflexie.

Het doel van de operatie waarbij de latissimus dorsi als spiertransfer gebruikt wordt is verbetering van de abductie, elevatie en de exorotatie in de schouder. Het gebruik van deze spier vermindert zijn functies niet noemenswaardig daar er andere spieren zijn die deze functie ook hebben. Alleen bij topsporters zou gebruik van deze spier functiebeperkingen kunnen geven.

De operatie wordt verricht via een huidsnede over het achterste deel van de schouder en de achterste okselplooi naar de buitenrand van het schouderblad. De latissimus dorsi spier wordt dan van de binnenkant van de bovenarm losgemaakt, en vervolgens vastgezet aan de boven- en zijkant van de kop van de bovenarm. Als de spier nu samentrekt geeft zij een eleverende en abducerende beweging. Wanneer de bovenarm tegen het bovenlichaam wordt gehouden kan aanspanning van de getransponeerde latissimus dorsi exorotatie bewerkstelligen: videovoorbeeld

Het voordeel van een latissimus dorsi transfer is dat de hand beter in de ruimte kan worden geplaatst, waardoor b.v. beter aan een tafel gewerkt kan worden. Men kan dingen pakken zonder dat het lichaam geheel meedraait.

Nadeel van de operatie kan zijn dat de endorotatie dusdanig verminderd is, dat de hand niet goed op de buik gelegd kan worden, of dat knoopjes van de blouse niet goed dicht gemaakt kunnen worden. Door intensieve fysiotherapie te verbeteren treedt echter vaak verbetering op: videovoorbeeld

Meestal vindt transpositie van de latissimus dorsi voor verbetering van abductie, elevatie en exorotatie solitair plaats en heet dan mono-transfer. Wanneer de latissimus dorsi echter wat zwak blijkt, kan besloten worden de teres major mee te gebruiken voor een verbetering van de exorotatie. Dit noemen wij double-transfer.

Wanneer er voor de operatie geen enkele abductie en elevatie bestaat, transponeren wij zoveel mogelijk spieren om een zo goed mogelijke functie te bewerkstelligen. Behalve de latissimus dorsi en de teres major wordt dan ook de levator scapulae getransponeerd om mede de abductie te verbeteren. Dit heet de triple-transfer.

De mono-, double- of triple-transfer vindt nooit tegelijkertijd plaats met een subscapularis release. Postoperatief wordt gedurende zes weken gips gegeven, waarbij de arm in een soort statue of liberty stand staat.

Na de gipsafname mag volledig actief bewogen worden in de schouder. De oefeningen zijn met name op exorotatie en abductie en elevatie gericht. Om een gevoel te krijgen hoe te abduceren en eleveren, kan in eerste instantie liggend geoefend worden. Vanaf de eerste dag na gipsafname mag de elleboog passief gestrekt worden.

Vanaf de tweede week na gipsafname mag passief geëndoroteerd worden ter verbetering van de positie hand richting buik. Zwemmen wordt als therapie geadviseerd.

Wat mag men verwachten?
Het resultaat zal afhankelijk zijn van de uitgangssituatie. De verbetering van de abductie en elevatie zal groter zijn naarmate de pre-operatieve afwijking kleiner is. Bijvoorbeeld, komt men voor operatie tot een abductie van 45 graden, dan is de verwachting dat het postoperatief niet meer dan 90 graden zal bedragen. Is voor de operatie de abductie 90 graden, dan kan een abductie van 135 graden of meer worden bereikt.

Het is echter ook mogelijk dat de operatie door onvoldoende sterkte van de spieren niet tot nauwelijks resultaat heeft gehad. Over het algemeen kun je zeggen dat er een verbetering van de functie optreedt, echter nooit een normale beweeglijkheid.

terug naar begin

Steindler-operatie
Om de hand in de ruimte te kunnen verplaatsen is het belangrijk zowel schouder als elleboog te kunnen bewegen. Wanneer je de arm voor je in de ruimte wil verplaatsen, is buigen van de elleboog belangrijker dan strekken. Voor het strekken kan in deze situatie immers de zwaartekracht gebruikt worden. Een van de methoden om een verbeterde flexie van de elleboog te verkrijgen is de flexor pronator plastiek volgens Steindler: videovoorbeeld.

Bij deze procedure worden de onderarmsbuigers voor een betere flexie van de elleboog gebruikt. De onderarmsbuigers lopen alle richting epicondylus medialis. Bij de operatie wordt de epicondylus medialis met de daaraan vastzittende spieren losgemaakt en meer dan 5 cm boven het ellebooggewricht op de bovenarm geplaatst en gefixeerd d.m.v. een schroefje. Nu kan d.m.v. aanspannen van de onderarm-spieren de elleboog gebogen worden. Naarmate de spieren hoger op de bovenarm zijn bevestigd, des te meer zal de elleboog kunnen buigen.

Voorwaarde om d.m.v. Steindler-operatie de elleboog goed te kunnen buigen is dat behalve goede onderarm-spieren ook een stabiele pols aanwezig is. Zou tijdens aanspannen van de onderarm-spieren de pols buigen, dan geeft dit automatisch een sterk verminderde buiging in de elleboog. Om de pols niet te doen buigen, zijn goede strekkers van de pols nodig. Zijn deze niet aanwezig, dan zal voor een eventuele Steindler-operatie een stabiliserende operatie in de pols moeten gebeuren. Dit gebeurt meestal d.m.v. een spiertranspositie van een polsbuiger naar de polsstrekker.

De leeftijd waarop de operatie plaatsvindt is vanaf het 2e levensjaar. De reden is dat eventueel herstel van de biceps dan voldoende tijd heeft gehad. Verder bestaat er een operatie-technische reden in verband met bloedleegte.

Postoperatief wordt 5 - 6 weken gips gegeven rond onderarm en bovenarm. De pols wordt mede ingegipst. Na verwijdering van het gips mag gelijk met actieve oefeningen begonnen worden, zowel flexie als extensie.

Acht weken na operatie mag al begonnen worden met passieve extensie-oefeningen om het extensiedeficit van de elleboog te verminderen. Tevens mag vanaf dit moment flexie tegen weerstand worden gegeven.

Het te verwachten resultaat is afhankelijk van de pré-operatieve voorwaarden. Is er goede polsstabiliteit en zijn er krachtige onderarm-spieren, dan mag verwacht worden dat de hand bij flexie van de elleboog naar de mond kan worden gebracht. Zijn de pré-operatieve voorwaarden echter minder, dan zal het resultaat ook minder worden.

Het nadeel van de operatie is dat de elleboog niet volledig gestrekt kan worden. Het is normaal dat er een extensiedeficit van 30 graden bestaat. Het feit dat de elleboog niet geheel gestrekt kan worden geeft geen tot weinig functionele problemen. Wel lijkt de arm in gebogen toestand wat korter.

Wanneer een Steindler-operatie niet kan worden uitgevoerd, zijn er alternatieven:
Latissimus dorsi: deze operatie is uitgebreider, maar geeft over het algemeen wel een krachtiger buiging van de elleboog.
Musculus pectoralis major: het resultaat hiervan is wat onbetrouwbaar.
Musculus triceps: deze spier wordt alleen gebruikt wanneer de andere spieren niet gebruikt kunnen worden. Per slot van rekening offer je hierbij het strekken van de elleboog op ten gunste van de buiging.

terug naar begin

Onderarm/hand
De volgorde van operatie aan bovenste extremiteit bij plexus brachialis letsel begint meestal bij het verbeteren van de handfunctie. Men kan zich immers afvragen wat het nut van verbetering van elleboog- en schouderfunctie is wanneer er geen goede hand is om in de ruimte verplaatst te worden. Ook dient men bij plexus brachialis letsel duidelijk rekening te houden met het gevoel in de hand. Het heeft geen zin handfunctie voor fijne bewegingen te reconstrueren wanneer het gevoel in de hand niet optimaal is.

Functieverbeterende ingrepen kan men verdelen naar ingrepen ter verbetering rotatie onderarm, verbetering extensie en flexie pols en verbetering van de vingerfunctie, d.w.z. strekken en buigen vingers en flexie, extensie, oppositie en abductie van de duim.

terug naar begin


Rotatie-verbetering onderarm
Er kan zowel een pronatie- als een supinatie-probleem bestaan. Bij een pronatieprobleem is een min of meer gefixeerde supinatiestand van de onderarm ontstaan door een overactiviteit van de biceps bij een sterk verminderende functie van de pronatoren van de onderarm. Wanneer door passieve bewegingen de rotatie in de onderarm niet onderhouden wordt, ontstaat er een contract membrana interossei.

De pronatie-verbeterende operatie bestaat uit een rerouting van de bicepspees ter plaatse van de radiuskop. De operatie is door Zancolli beschreven en heet dan ook Zancolli-rerouting van de biceps. Hierbij wordt de bicepspees welke ulnair van de radiuskop verloopt losgemaakt en langs de radiaire zijde van radiuskop geleid, waarbij aanspanning van de biceps leidt tot een pronerende beweging van de onderarm. Supinatie van de onderarm is dan afhankelijk van de musculus supinator functie. Bij de Zancolli-operatie dient ook de contracte membrana interossei over de gehele lengte te worden gekliefd.

Voorwaarde voor de Zancolli-operatie is dat er een exorotatiefunctie in de schouder bestaan moet. Deze functie is noodzakelijk om samen met de supinator functie supinatie in de onderarm te geven. Wordt niet aan deze voorwaarde voldaan, dan kan dit postoperatief resulteren in een gefixeerde pronatiestand van de onderarm. Nadeel van de operatie is dat supinatie-beweeglijkheid in de onderarm afneemt. Het voordeel is een betere stand van de hand.

Postoperatief wordt gedurende 5 - 6 weken gips gegeven, waarbij de elleboog in 90 graden gebogen staat. Na de gipsperiode mag actief bewogen worden met de elleboog en onderarm. Eventueel extensie-deficit mag pas 8 weken postoperatief d.m.v. passieve oprekking worden verbeterd.

De laatste jaren wordt de Zancolli procedure steeds minder toegepast, omdat er goede resultaten geboekt worden met een pronerende osteotomie van de radius. Hierbij wordt de radius (het spaakbeen) operatief doorgenomen en meer in pronatie gedraaid. Voorbeeldvideo

Als de pols helemaal niet gestrekt kan worden zal er voorafgaand aan de pronerende osteotomie eerst een spiertransfer verricht moeten worden om actieve polsstrekking te bewerkstelligen. Als dat niet gedaan zou worden zou de hand immers bij een pronatie stand in flexie “vallen”.

Als er wel een actieve strekfunctie in de pols bestaat, die weliswaar verzwakt is, mag verwacht worden dat na de pronerende osteotomie de kracht van de polsstrekkers zal toenemen. Bij een pronatiestand van de hand worden de polsstrekkers immers uitgedaagd om actief te zijn, in tegenstelling tot wanneer de hand in supinatie gefixeerd staat. Voorbeeldvideo 

Een gefixeerde pronatorstand kan ontstaan door de inbalans tussen een sterk verminderde bicepsfunctie en de pronatoren van de onderarm. Ook hierbij kan weer een contract membrana interossei bestaan. Deze handstand is over het algemeen minder problematisch dan een supinatiestand, maar kan in sommige gevallen reden zijn voor een operatie. Er wordt dan een pronatorplastiek uitgevoerd waarbij er een rerouting plaatsvindt van de pronator pees om de radius, zodat aanspannen van de pronator niet leidt tot pronatie maar tot supinatie.

Het resultaat wat verwacht mag worden is een neutrale stand van de onderarm, waarbij pronatie door de pronator quadratus nog mogelijk blijft. De supinatie zal nooit maximaal worden. Ook hierbij wordt 5 - 6 weken postoperatief gips gegeven, waarna met actieve oefeningen mag worden begonnen. Passieve extensie van de elleboog mag direct na het verwijderen van het gips worden verricht.

terug naar begin

Polsfunctie
Voor een goede grijpfunctie van de hand is een goede polsfunctie nodig. Met name een pols in lichte extensie gaat gepaard met een goede grijpfunctie. Een pees die voor transpositie voor o.a. polsextensie wordt gebruikt dient aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Allereerst dient de pees een goede kracht te hebben. Verder dient de functie van de te transponeren pees normaal te zijn. Het liefst transponeert men een pees die tevens synergistisch werkt met de grijpfunctie van de vingers.

De volgende pezen kunnen voor extensiefunctie-verbetering van de pols gebruikt worden:

De pronator teres kan tevens getransponeerd worden naar de extensor carpi radialis longus en brevis. Vaak wordt deze in combinatie gebruikt met de flexor carpi ulnaris om wat extra kracht richting polsextensie te geven. Een pees met zowel goede kracht als synergisme is de flexor digitorum superficialis. Wanneer echter de grijpfunctie van de vingers zwak is kan deze pees niet gebruikt worden.

Postoperatief wordt vaak 3 - 4 weken immobiliserend gips gegeven. Onder gecontroleerde omstandigheden kan men overwegen het gips na 1 week te verwijderen en te vervangen door een actieve extensiespalk. Buiten de oefeningen om moet dan weer een statische beschermende spalk worden gedragen. De beschermende spalk wordt tot 6 B 8 weken na de operatie gedragen.

De eerste weken na verwijderen van het gips zal de pols matig geflecteerd mogen worden. Na zes weken kan volledige actieve flexie van de pols worden uitgevoerd. Passieve flexie van de pols mag pas 8 weken na operatie, evenals kracht zetten met de pols.

De verwachting van de functieverbetering van de pols hangt af van de kracht van de getransponeerde spier. Soms blijkt deze tijdens operatie tegen te vallen en zal de functie postoperatief ook tegenvallen. Een andere oorzaak kan zijn dat functie-omschakeling in het cerebrum onvoldoende plaatsvindt, zodat van een pre-operatieve flexiefunctie van de spier geen postoperatieve extensiefunctie kan worden gemaakt.

terug naar begin

 

 

Te onderscheiden valt verbetering van de grove handfunctie, d.w.z. grijp- en sleutelfunctie en verbeteren van de fijne handfunctie, d.w.z. twee- en driepuntsgreep. Hoewel een goed gevoel in de hand een voorwaarde is voor een goede handfunctie speelt dat bij een grove handfunctie een iets mindere rol dan bij een fijne handfunctie. Een fijne handfunctie-verbetering hoeft niet te worden uitgevoerd bij een gevoelsstoornis.

Of de functie van de hand verbeterd kan worden hangt af van het feit of er goede spieren in de onderarm aanwezig zijn om te kunnen gebruiken voor transpositie. Hierbij is de kracht van de spieren het belangrijkst, maar ook dient men rekening te houden met spierlengte, richting van het peesverloop en eventueel synergistische functie van de spier.

Voor het verbeteren van de vingerextensie wordt vaak een polsflexor gebruikt of een vingerflexor. Voor het verbeteren van de vingerflexie wordt een polsextensor gebruikt. Verbetering van abductie van de duim kan d.m.v. de brachioradialis of de pronator teres. Verbetering van de extensie van de duim d.m.v. de palmaris longus.

Postoperatief wordt over het algemeen na handchirurgie kortdurend een statische spalk gegeven, welke na 1 - 2 weken vervangen wordt door een dynamische spalk. 's Nachts wordt de dynamische spalk vervangen door een statische spalk. Na zes weken kan de dynamische spalk worden verwijderd.

terug naar begin

 

##########################

Onder secundaire chirurgie bij obstetrisch plexus brachialis letsel wordt verstaan de chirurgie die in tweede instantie na het al of niet uitvoeren van neurochirurgie de functie van de bovenste extremiteit tracht te verbeteren. Dit kan door spieromleggingen, peesomleggingen en het vastzetten van pezen of gewrichten. De primaire neurochirurgische therapie vindt meestal binnen het eerste half jaar plaats. De secundaire chirurgie begint meestal rond het 1e levensjaar met een subscapularis release of verlenging (zie onder) en andere functieverbeterende secundaire chirurgie vindt vanaf het 2e tot het 3e levensjaar plaats.

Om chirurgie te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk de gewrichten van de bovenste extremiteit, dit is schouder-, elleboog-, pols- en vingergewrichten, soepel te houden.Hieronder volgen enkele van de meest voorkomende secundaire chirurgische ingrepen.

Klik hieronder aan voor meer informatie!

Subscapularis release of verlenging

Coracoïd Resectie

Osteotomie van de humerus

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie

Steindler-operatie

Onderarm/hand

Rotatie-verbetering onderarm

Polsfunctie

Handfunctieverbetering

Subscapularis release of verlenging

De musculus subscapularis loopt van de binnenzijde van het schouderblad naar de binnenzijde van de kop van de bovenarm en heeft als functie de arm te endoroteren. Door de neurologische uitval bij een plexus brachialis letsel kan er een inbalans van spieractie rond het schoudergewricht ontstaan waardoor b.v. de subscapularis spier door zijn werking contract wordt omdat deze gedurende een periode geen tegenactie ondervindt van exorotatoren. Het gevaar voor deze contractie bestaat vanaf jonge leeftijd en openbaart zich meestal in de eerste maanden. De primaire therapie hiervoor is fysiotherapie, waarbij door exorotatie van het schoudergewricht getracht wordt de subscapularis pees en spier op lengte te houden. Deze passieve exorotatie dient voortgezet te worden totdat er actieve exorotatie is ontstaan door terugkomende functie van exorotatoren. Is dit niet het geval, dan dient de therapie te worden voortgezet totdat exorotatie d.m.v. een peestranspositie wordt bewerkstelligd.

Wanneer een blokkade in de exorotatie vanaf jonge leeftijd aanwezig blijft bestaan, dan zal dit gevolgen hebben voor het humerusgewricht. De congruentie tussen kop en kom van de humerus zal verdwijnen, zodat in de loop van de tijd een anatomische blokkade ontstaat in het schoudergewricht. Tevens heeft dit invloed op het positioneren van de hand in de ruimte en het supineren van de hand. Eenmaal aanwezige ernstige gewrichtsafwijkingen van de schouder kunnen niet meer behandeld worden door peestransposities. Enige functionele verbetering valt te verwachten van rotatie-osteotomie op latere leeftijd. (zie onder).

De leeftijd waarop een subscapularis release dient te worden uitgevoerd is voor het tijdstip waarop grove anatomische afwijkingen van het schoudergewricht zich openbaren. De ervaring leert dat wanneer binnen het eerste levensjaar fysiotherapie geen duidelijke verbetering in exorotatie bewerkstelligt, er niet langer gewacht moet worden met operatief ingrijpen.

Er bestaan twee chirurgische ingrepen om de subscapularis spier op lengte te brengen.

De eerste techniek bestaat uit een verlenging van de subscapularis pees ter hoogte van de voorste gewrichtskapsel. Via een kleine incisie in de voorste schouderplooi wordt de subscapularis pees tussen de musculus deltoideus en pectoralis en lateraal van het coracoïd opgezocht. De pees wordt Z-vormig verlengd. Voordeel van deze ingreep is dat door middel van inspectie van de schouder een indruk kan worden verkregen van de toestand van het gewricht en de anatomische afwijkingen die aanwezig zijn.

De andere techniek bestaat uit een subscapularis release. D.w.z. de spier wordt van de binnenzijde van het schouderblad losgemaakt en opgeschoven, zodat een betere exorotatie kan worden verkregen. Via een incisie aan de laterale zijde van het schouderblad wordt de spier subperiostaal van het schouderblad losgemaakt en na passieve exorotatie in de schouder schuift de spier op. Nadeel van deze operatie is dat geen indruk kan worden verkregen van het schoudergewricht.

Postoperatieve beloop: gedurende drie weken wordt bij subscapularis verlenging of release een gipskorset gegeven waarbij de bovenarm in exorotatiestand staat. Hiervan hebben de kinderen over het algemeen geen last en zijn verder volledig mobiel.

Na drie weken wordt het gips verwijderd en wordt met fysiotherapie begonnen. Met name passieve exorotatie-bewegingen in het schoudergewricht zijn hierbij belangrijk om te voorkomen dat de subscapularis pees weer inkort.

De eerste zes weken na operatie mag na subscapularis verlenging niet aan de armen worden getrokken en mag het kind niet in rekken klimmen. Behoudens deze restrictie kunnen alle actieve en passieve bewegingen worden uitgevoerd.

Het resultaat na de operatie is over het algemeen een vrijere beweging in het schoudergewricht.  De toename van de passieve exorotatie is afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van anatomische afwijkingen in het schoudergewricht. Ongeveer 25 tot 30% van de kinderen ontwikkelt na subscapularis release een actieve exorotatie, doordat de exorotatoren hun functie nu kunnen ontplooien.

Nadelen na subscapularis release vallen mee. Soms kan er een recidief contractuur ontstaan, al of niet door onvoldoende postoperatieve therapie. Soms is het resultaat onvoldoende door te sterke anatomische afwijkingen van de humeruskop. Als er al afwijkingen in het schoudergewricht ontstaan zijn (zie CT Scan van een dergelijke afwijkend gewricht) kan t.g.v. een subscapularis verlenging een endorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar binnen gedraaid staat) veranderen in een exorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar buiten gedraaid staat). Door de subscapularisverlenging heeft de humeruskop zich dan van het achterste (“valse”) gewrichtfacet verplaatst naar het voorste (“ware”) gewrichtfacet: videovoorbeeld

Als de humeruskop zich in het voorste (“ware”) gewrichtfacet bevindt is er sprake van het voorkomen van verdergaande en steeds ernstigere afwijkingen in het schoudergewricht. Er kan dus op preventieve gronden geadviseerd worden om een subscapularis release of verlenging te laten verrichten ook als het kind op dat moment geen functionele beperkingen ervaart. De preventie van deze ingreep is erop gericht om “vormafwijkingen” van het schoudergewricht zoveel mogelijk te voorkomen. Deze “vormafwijkingen” kunnen ernstige toekomstige beperkingen met zich meebrengen.

Wanneer na een subscapularis release de passieve exorotatie is toegenomen, maar er geen actieve exorotatie spontaan wordt verkregen, zal een peestranspositie voor verbetering van de actieve exorotatie moeten worden uitgevoerd.

Coracoïd Resectie
Soms wordt de exorotatie belemmerd door een verlengd coracoïd. Een coracoïdresectie (het inkorten van het coracoïd kan dan een verbetering van de functie bewerkstelligen: videovoorbeeld

Osteotomie van de humerus
Zowel een beperkte endorotatie als een beperkte exorotatie kunnen functionele problemen met zich meebrengen. Bij een ernstig beperkte exorotatie kan bijvoorbeeld het brengen van de hand naar de mond of het hoofd zeer problematisch zijn. Bij een beperkte endorotatie kan het kind problemen hebben met het leggen van de hand op de buik of het brengen van de hand naar de rug. Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie of een beperkte endorotatie kan, als er geen mogelijkheid tot spiertranspositie bestaat, de humerus (bovenarm) operatief iets naar buiten of naar binnen gedraaid worden. Het is daarbij wel zo dat het aantal graden dat de humerus naar binnen of naar buiten gedraaid wordt ingeleverd wordt ten koste van het naar buiten of naar binnen draaien. Het is daarom van groot belang dat exact het goede aantal graden gedraaid gaat worden om niet de ene functie te bewerkstelligen ten koste van een andere functie: Voorbeeldvideo

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte endorotatie (bv. het niet goed dichtknopen van de broek) kan een endoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm operatief iets naar binnen gedraaid: videovoorbeeld

Bij het bestaan van functionele beperkingen t.g.v. een beperkte exorotatie (het moeilijk brengen van de hand naar de mond en het hoofd) kan een exoroterende osteotomie van de humerus verricht worden. Hierbij wordt de bovenarm iets naar buiten gedraaid: videovoorbeeld.1 videovoorbeeld. 2 videovoorbeeld.3

Spiertransposities ter verbetering schouderfunctie
Schouderfunctie na plexus brachialis letsel kan in diverse bewegingspatronen gestoord zijn. Al deze bewegingspatronen zijn door transpositie van spieren niet terug te krijgen. Functieverbetering is erop gericht een verbetering te bewerkstelligen van elevatie en/of abductie en van de exorotatie in het schoudergewricht. Hiervoor zijn diverse spieren te gebruiken, zoals de latissimus dorsi, de teres major en de levator scapulae. De belangrijkste is de latissimus dorsi. De latissimus dorsi loopt van de rug naar de binnenzijde van de bovenarm en zorgt voor endorotatie, abductie en retroflexie.

Het doel van de operatie waarbij de latissimus dorsi als spiertransfer gebruikt wordt is verbetering van de abductie, elevatie en de exorotatie in de schouder. Het gebruik van deze spier vermindert zijn functies niet noemenswaardig daar er andere spieren zijn die deze functie ook hebben. Alleen bij topsporters zou gebruik van deze spier functiebeperkingen kunnen geven.

De operatie wordt verricht via een huidsnede over het achterste deel van de schouder en de achterste okselplooi naar de buitenrand van het schouderblad. De latissimus dorsi spier wordt dan van de binnenkant van de bovenarm losgemaakt, en vervolgens vastgezet aan de boven- en zijkant van de kop van de bovenarm. Als de spier nu samentrekt geeft zij een eleverende en abducerende beweging. Wanneer de bovenarm tegen het bovenlichaam wordt gehouden kan aanspanning van de getransponeerde latissimus dorsi exorotatie bewerkstelligen: videovoorbeeld

Het voordeel van een latissimus dorsi transfer is dat de hand beter in de ruimte kan worden geplaatst, waardoor b.v. beter aan een tafel gewerkt kan worden. Men kan dingen pakken zonder dat het lichaam geheel meedraait.

Nadeel van de operatie kan zijn dat de endorotatie dusdanig verminderd is, dat de hand niet goed op de buik gelegd kan worden, of dat knoopjes van de blouse niet goed dicht gemaakt kunnen worden. Door intensieve fysiotherapie te verbeteren treedt echter vaak verbetering op: videovoorbeeld

Meestal vindt transpositie van de latissimus dorsi voor verbetering van abductie, elevatie en exorotatie solitair plaats en heet dan mono-transfer. Wanneer de latissimus dorsi echter wat zwak blijkt, kan besloten worden de teres major mee te gebruiken voor een verbetering van de exorotatie. Dit noemen wij double-transfer.

Wanneer er voor de operatie geen enkele abductie en elevatie bestaat, transponeren wij zoveel mogelijk spieren om een zo goed mogelijke functie te bewerkstelligen. Behalve de latissimus dorsi en de teres major wordt dan ook de levator scapulae getransponeerd om mede de abductie te verbeteren. Dit heet de triple-transfer.

De mono-, double- of triple-transfer vindt nooit tegelijkertijd plaats met een subscapularis release.

Postoperatief wordt gedurende zes weken gips gegeven, waarbij de arm in een soort statue of liberty stand staat.

Na de gipsafname mag volledig actief bewogen worden in de schouder. De oefeningen zijn met name op exorotatie en abductie en elevatie gericht. Om een gevoel te krijgen hoe te abduceren en eleveren, kan in eerste instantie liggend geoefend worden.

Vanaf de eerste dag na gipsafname mag de elleboog passief gestrekt worden. Vanaf de tweede week na gipsafname mag passief geëndoroteerd worden ter verbetering van de positie hand richting buik. Zwemmen wordt als therapie geadviseerd.

Wat mag men verwachten?
Het resultaat zal afhankelijk zijn van de uitgangssituatie. De verbetering van de abductie en elevatie zal groter zijn naarmate de pre-operatieve afwijking kleiner is. Bijvoorbeeld, komt men voor operatie tot een abductie van 45 graden, dan is de verwachting dat het postoperatief niet meer dan 90 graden zal bedragen. Is voor de operatie de abductie 90 graden, dan kan een abductie van 135 graden of meer worden bereikt.

Het is echter ook mogelijk dat de operatie door onvoldoende sterkte van de spieren niet tot nauwelijks resultaat heeft gehad. Over het algemeen kun je zeggen dat er een verbetering van de functie optreedt, echter nooit een normale beweeglijkheid.

terug naar begin

Steindler-operatie
Om de hand in de ruimte te kunnen verplaatsen is het belangrijk zowel schouder als elleboog te kunnen bewegen. Wanneer je de arm voor je in de ruimte wil verplaatsen, is buigen van de elleboog belangrijker dan strekken. Voor het strekken kan in deze situatie immers de zwaartekracht gebruikt worden. Een van de methoden om een verbeterde flexie van de elleboog te verkrijgen is de flexor pronator plastiek volgens Steindler: videovoorbeeld.

Bij deze procedure worden de onderarmsbuigers voor een betere flexie van de elleboog gebruikt. De onderarmsbuigers lopen alle richting epicondylus medialis. Bij de operatie wordt de epicondylus medialis met de daaraan vastzittende spieren losgemaakt en meer dan 5 cm boven het ellebooggewricht op de bovenarm geplaatst en gefixeerd d.m.v. een schroefje. Nu kan d.m.v. aanspannen van de onderarm-spieren de elleboog gebogen worden. Naarmate de spieren hoger op de bovenarm zijn bevestigd, des te meer zal de elleboog kunnen buigen.

Voorwaarde om d.m.v. Steindler-operatie de elleboog goed te kunnen buigen is dat behalve goede onderarm-spieren ook een stabiele pols aanwezig is. Zou tijdens aanspannen van de onderarm-spieren de pols buigen, dan geeft dit automatisch een sterk verminderde buiging in de elleboog. Om de pols niet te doen buigen, zijn goede strekkers van de pols nodig. Zijn deze niet aanwezig, dan zal voor een eventuele Steindler-operatie een stabiliserende operatie in de pols moeten gebeuren. Dit gebeurt meestal d.m.v. een spiertranspositie van een polsbuiger naar de polsstrekker.

De leeftijd waarop de operatie plaatsvindt is vanaf het 2e levensjaar. De reden is dat eventueel herstel van de biceps dan voldoende tijd heeft gehad. Verder bestaat er een operatie-technische reden in verband met bloedleegte.

Postoperatief wordt 5 - 6 weken gips gegeven rond onderarm en bovenarm. De pols wordt mede ingegipst.

Na verwijdering van het gips mag gelijk met actieve oefeningen begonnen worden, zowel flexie als extensie.

Acht weken na operatie mag al begonnen worden met passieve extensie-oefeningen om het extensiedeficit van de elleboog te verminderen. Tevens mag vanaf dit moment flexie tegen weerstand worden gegeven.

Het te verwachten resultaat is afhankelijk van de pré-operatieve voorwaarden. Is er goede polsstabiliteit en zijn er krachtige onderarm-spieren, dan mag verwacht worden dat de hand bij flexie van de elleboog naar de mond kan worden gebracht. Zijn de pré-operatieve voorwaarden echter minder, dan zal het resultaat ook minder worden.

Het nadeel van de operatie is dat de elleboog niet volledig gestrekt kan worden. Het is normaal dat er een extensiedeficit van 30 graden bestaat. Het feit dat de elleboog niet geheel gestrekt kan worden geeft geen tot weinig functionele problemen. Wel lijkt de arm in gebogen toestand wat korter.

Wanneer een Steindler-operatie niet kan worden uitgevoerd, zijn er alternatieven:

Latissimus dorsi: deze operatie is uitgebreider, maar geeft over het algemeen wel een krachtiger buiging van de elleboog.

Musculus pectoralis major: het resultaat hiervan is wat onbetrouwbaar.

Musculus triceps: deze spier wordt alleen gebruikt wanneer de andere spieren niet gebruikt kunnen worden. Per slot van rekening offer je hierbij het strekken van de elleboog op ten gunste van de buiging.

terug naar begin

Onderarm/hand
De volgorde van operatie aan bovenste extremiteit bij plexus brachialis letsel begint meestal bij het verbeteren van de handfunctie. Men kan zich immers afvragen wat het nut van verbetering van elleboog- en schouderfunctie is wanneer er geen goede hand is om in de ruimte verplaatst te worden. Ook dient men bij plexus brachialis letsel duidelijk rekening te houden met het gevoel in de hand. Het heeft geen zin handfunctie voor fijne bewegingen te reconstrueren wanneer het gevoel in de hand niet optimaal is.

Functieverbeterende ingrepen kan men verdelen naar ingrepen ter verbetering rotatie onderarm, verbetering extensie en flexie pols en verbetering van de vingerfunctie, d.w.z. strekken en buigen vingers en flexie, extensie, oppositie en abductie van de duim.

terug naar begin

Rotatie-verbetering onderarm
Er kan zowel een pronatie- als een supinatie-probleem bestaan. Bij een pronatieprobleem is een min of meer gefixeerde supinatiestand van de onderarm ontstaan door een overactiviteit van de biceps bij een sterk verminderende functie van de pronatoren van de onderarm. Wanneer door passieve bewegingen de rotatie in de onderarm niet onderhouden wordt, ontstaat er een contract membrana interossei.

De pronatie-verbeterende operatie bestaat uit een rerouting van de bicepspees ter plaatse van de radiuskop. De operatie is door Zancolli beschreven en heet dan ook Zancolli-rerouting van de biceps. Hierbij wordt de bicepspees welke ulnair van de radiuskop verloopt losgemaakt en langs de radiaire zijde van radiuskop geleid, waarbij aanspanning van de biceps leidt tot een pronerende beweging van de onderarm. Supinatie van de onderarm is dan afhankelijk van de musculus supinator functie. Bij de Zancolli-operatie dient ook de contracte membrana interossei over de gehele lengte te worden gekliefd.

Voorwaarde voor de Zancolli-operatie is dat er een exorotatiefunctie in de schouder bestaan moet. Deze functie is noodzakelijk om samen met de supinator functie supinatie in de onderarm te geven. Wordt niet aan deze voorwaarde voldaan, dan kan dit postoperatief resulteren in een gefixeerde pronatiestand van de onderarm.

Nadeel van de operatie is dat supinatie-beweeglijkheid in de onderarm afneemt.

Het voordeel is een betere stand van de hand.

Postoperatief wordt gedurende 5 - 6 weken gips gegeven, waarbij de elleboog in 90 graden gebogen staat. Na de gipsperiode mag actief bewogen worden met de elleboog en onderarm. Eventueel extensie-deficit mag pas 8 weken postoperatief d.m.v. passieve oprekking worden verbeterd. De laatste jaren wordt de Zancolli procedure steeds minder toegepast, omdat er goede resultaten geboekt worden met een pronerende osteotomie van de radius. Hierbij wordt de radius (het spaakbeen) operatief doorgenomen en meer in pronatie gedraaid. Voorbeeldvideo

Als de pols helemaal niet gestrekt kan worden zal er voorafgaand aan de pronerende osteotomie eerst een spiertransfer verricht moeten worden om actieve polsstrekking te bewerkstelligen. Als dat niet gedaan zou worden zou de hand immers bij een pronatie stand in flexie “vallen”.

Als er wel een actieve strekfunctie in de pols bestaat, die weliswaar verzwakt is, mag verwacht worden dat na de pronerende osteotomie de kracht van de polsstrekkers zal toenemen. Bij een pronatiestand van de hand worden de polsstrekkers immers uitgedaagd om actief te zijn, in tegenstelling tot wanneer de hand in supinatie gefixeerd staat. Voorbeeldvideo

Een gefixeerde pronatorstand kan ontstaan door de inbalans tussen een sterk verminderde bicepsfunctie en de pronatoren van de onderarm. Ook hierbij kan weer een contract membrana interossei bestaan. Deze handstand is over het algemeen minder problematisch dan een supinatiestand, maar kan in sommige gevallen reden zijn voor een operatie. Er wordt dan een pronatorplastiek uitgevoerd waarbij er een rerouting plaatsvindt van de pronator pees om de radius, zodat aanspannen van de pronator niet leidt tot pronatie maar tot supinatie.

Het resultaat wat verwacht mag worden is een neutrale stand van de onderarm, waarbij pronatie door de pronator quadratus nog mogelijk blijft. De supinatie zal nooit maximaal worden. Ook hierbij wordt 5 - 6 weken postoperatief gips gegeven, waarna met actieve oefeningen mag worden begonnen. Passieve extensie van de elleboog mag direct na het verwijderen van het gips worden verricht.

terug naar begin

Polsfunctie
Voor een goede grijpfunctie van de hand is een goede polsfunctie nodig. Met name een pols in lichte extensie gaat gepaard met een goede grijpfunctie. Een pees die voor transpositie voor o.a. polsextensie wordt gebruikt dient aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Allereerst dient de pees een goede kracht te hebben. Verder dient de functie van de te transponeren pees normaal te zijn. Het liefst transponeert men een pees die tevens synergistisch werkt met de grijpfunctie van de vingers.

De volgende pezen kunnen voor extensiefunctie-verbetering van de pols gebruikt worden:

De pronator teres kan tevens getransponeerd worden naar de extensor carpi radialis longus en brevis. Vaak wordt deze in combinatie gebruikt met de flexor carpi ulnaris om wat extra kracht richting polsextensie te geven.

Een pees met zowel goede kracht als synergisme is de flexor digitorum superficialis. Wanneer echter de grijpfunctie van de vingers zwak is kan deze pees niet gebruikt worden.

Postoperatief wordt vaak 3 - 4 weken immobiliserend gips gegeven. Onder gecontroleerde omstandigheden kan men overwegen het gips na 1 week te verwijderen en te vervangen door een actieve extensiespalk. Buiten de oefeningen om moet dan weer een statische beschermende spalk worden gedragen. De beschermende spalk wordt tot 6 B 8 weken na de operatie gedragen.

De eerste weken na verwijderen van het gips zal de pols matig geflecteerd mogen worden. Na zes weken kan volledige actieve flexie van de pols worden uitgevoerd. Passieve flexie van de pols mag pas 8 weken na operatie, evenals kracht zetten met de pols.

De verwachting van de functieverbetering van de pols hangt af van de kracht van de getransponeerde spier. Soms blijkt deze tijdens operatie tegen te vallen en zal de functie postoperatief ook tegenvallen. Een andere oorzaak kan zijn dat functie-

omschakeling in het cerebrum onvoldoende plaatsvindt, zodat van een pre-operatieve flexiefunctie van de spier geen postoperatieve extensiefunctie kan worden gemaakt.

terug naar begin

Te onderscheiden valt verbetering van de grove handfunctie, d.w.z. grijp- en sleutel-

functie en verbeteren van de fijne handfunctie, d.w.z. twee- en driepuntsgreep. Hoewel een goed gevoel in de hand een voorwaarde is voor een goede handfunctie speelt dat bij een grove handfunctie een iets mindere rol dan bij een fijne handfunctie. Een fijne handfunctie-verbetering hoeft niet te worden uitgevoerd bij een gevoelsstoornis.

Of de functie van de hand verbeterd kan worden hangt af van het feit of er goede spieren in de onderarm aanwezig zijn om te kunnen gebruiken voor transpositie. Hierbij is de kracht van de spieren het belangrijkst, maar ook dient men rekening te houden met spierlengte, richting van het peesverloop en eventueel synergistische functie van de spier.

Voor het verbeteren van de vingerextensie wordt vaak een polsflexor gebruikt of een vingerflexor. Voor het verbeteren van de vingerflexie wordt een polsextensor gebruikt. Verbetering van abductie van de duim kan d.m.v. de brachioradialis of de pronator teres. Verbetering van de extensie van de duim d.m.v. de palmaris longus.

Postoperatief wordt over het algemeen na handchirurgie kortdurend een statische spalk gegeven, welke na 1 - 2 weken vervangen wordt door een dynamische spalk. 's Nachts wordt de dynamische spalk vervangen door een statische spalk. Na zes weken kan de dynamische spalk worden verwijderd.

terug naar begin