Inleiding 

Dit is een hoofdstuk uit het boek "De student en voorbehouden handelingen", De wet BIG, uitgever Elsevier (ISBN 90 352 1978 3). Hierin wordt toegelicht het aspect van studenten in relatie tot de Wet BIG en hun leeractiviteiten.

De belangrijkste eis voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen is bekwaamheid. Hieraan zit een deskundigheids- en een vaardigheidsaspect. De deskundigheid (kennis) leer je op school, eventueel later via een bijscholing. De vaardigheid leer je vooral in de praktijk, meestal na een eerste oefening in het skillslab.

Dit “leren in de praktijk”, wat zo kenmerkend is voor de verpleegkundige opleidingen, kan op het gebied van voorbehouden handelingen voor veel verwarring zorgen. Als student ben je onvoldoende bekwaam om de opdracht te aanvaarden; aan de andere kant is het wel de bedoeling dat je je vaardigheid eigen maakt. Pas na het afronden van de opleiding kun je als student verpleegkunde aanspraak maken op de titel verpleegkundige en als zodanig geregistreerd worden. Pas wanneer je als verpleegkundige geregistreerd staat, val je onder artikel 3 van de Wet BIG. Als student ben je voor de fouten dan ook nog niet tuchtrechtelijk aansprakelijk. Bij een ernstige, verwijtbare fout kun je echter wel strafrechterlijk vervolgd worden.

Je mag als student wel voorbehouden handelingen verrichten, Dezelfde voorwaarden als voor alle anderen die beroepsmatig deze handelingen verrichten zijn dan geldig. Je moet daarom aan de algemene eisen voldoen.

<typolist>

Een opdracht van de arts (of verloskundige) is een vereiste;

De student moet aanwijzingen van de arts opvolgen;

Toezicht de mogelijkheid van tussenkomst door de arts is voldoende verzekerd voor zover dat redelijkerwijs nodig is;

De student is voldoende bekwaam de handeling te verrichten.

</typolist>

Dit laatste punt vormt het grote probleem. Als student kun je nog niet meteen bekwaam worden geacht, want de vaardigheid moet juist in de praktijk aangeleerd worden. Dit zal ook moeten gebeuren, want zodra je gediplomeerd bent, word je verondersteld over deze bekwaamheid te beschikken. Immers, op grond van de opleiding wordt verpleegkundigen een zekere deskundigheid toegedacht. Hoe moet je hiermee als student in de praktijk omgaan? Uitgangspunt is dat de situatie waarin jij als onbekwaam zijnde student een voorbehouden handeling wilt leren verrichten, natuurlijk wel werkbaar moet blijven.

De instelling zal zelf een beleid moeten maken. Het is dus zeer belangrijk om als student goed te weten welk beleid de instelling voert op dit gebied. Wanneer een instelling geen regels stelt aan het verrichten van voorbehouden handelingen door studenten, dan zul je je aan de bovenvermelde regels moeten houden. Je moet er altijd voor waken iets te doen waarvoor je niet bevoegd bent!

Voorbereiding en oefening

Wanneer ga je nu een voorbehouden handeling in de praktijk uitvoeren? Belangrijk hierbij is de voorbereiding: in de eerste plaats heb je natuurlijk de theorie al gehad. Op school wordt de theorie gevolgd door een toets die je voldoende af moet ronden. Op de meeste ROC'S (Regionale Opleidingscentra) en hbo-scholen wordt ook een praktische toets afgenomen in het skillslab. Je kunt dan laten zien dat je de handeling kunt verrichten. Vanuit de scholen wordt veelal aangegeven (is mijn ervaring) dat je vervolgens bekwaam bent de handeling in de praktijk te verrichten. Dit is een sprookje. Een maagsonde inbrengen bij een pop of een gezonde medestudent is een heel ander verhaal dan deze handeling verrichten bij een zieke patiënt. Het skillslab is dus te beschouwen als een leuke vingeroefening, een manier om de theorie in de praktijk uit te proberen, maar niet meer dan dat. Je bekwamen in de handeling gebeurt pas wanneer je eenmaal in de praktijk werkzaam bent. Boven dien krijg je in de praktijk de opbouw van laagcomplexe naar hoogcomplexe patiënten.

Na deze voorbereiding kun je in de praktijk van start gaan. Vroeger was dit een duidelijke zaak. Het is namelijk altijd zo geweest dat verpleegkundigen elkaar opleiden, voor zover het de praktijk betrof. Je leerde de verpleegtechnische vaardigheden op dezelfde manier als waarop je werkbegeleider dit ooit had gedaan.

Wanneer je een maagsonde wilde inbrengen, gaf je dit te kennen aan je werkbegeleider. Eerst moest je dan een keertje meekijken, en zodra el een 'geschikte patiënt' was, bracht je onder begeleiding van je werkbegeleider de maagsonde in. Dit oefende je op deze manier een aantal keren, totdat jijzelf en de werkbegeleider ervan overtuigd waren dat je de handeling goed beheerste. Zodra je een handtekening had gekregen, mocht je zelfstandig deze handeling verrichten.

Deze methode, die mijns inziens zeer gedegen en verantwoord is, komt onder de Wet BIG wat in de verdrukking. Het gaat hierbij namelijk veelal om de voorbehouden handelingen en de wet stelt dat zo'n handeling niet mag worden verricht door iemand die niet bekwaam is. Je krijgt zo een situatie waarbij een zelfstandig bevoegde (de arts) direct toezicht moet houden tijdens het verrichten van de voorbehouden handeling. Immers, er wordt gekeken naar de context waarin de handeling plaatsvindt. Deze context is afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt, de complexiteit van de handeling en de ervaring en bekwaamheid van de opdrachtnemer. In het geval van iemand die de handeling nog moet leren verrichten, is deze ervaring en bekwaamheid natuurlijk minimaal. Deze zal bestaan uit theorie en (hopelijk) een eerste oefening in het skillslab.

Maar van wie moet je de handeling nu dan wel leren? Van de arts? De praktijk wijst uit dat de vaardigheden van artsen nogal verschillen, waar het een aantal voorbehouden handelingen betreft. Er is natuurlijk altijd al een soort verdeling geweest. Verpleegkundigen brengen eigenlijk altijd de maagsonde in. De doorsnee arts heeft dit hoogstwaarschijnlijk nog nooit hoeven doen, juist omdat verpleegkundigen hierin veel vaardiger zijn.

Maar neem de uroloog, deze arts zal je toch wel kunnen leren hoe je een catheter moet inbrengen? Dit is natuurlijk zo, maar in de praktijk werkt het net even anders. Wanneer de arts (internist) je de opdracht geeft een catheter in te brengen omdat hij een retentieblaas vermoedt. dan doe je dit. Verpleegkundigen hebben echter altijd geleerd om geen kracht uit te oefenen bij weerstand. Wanneer je dus een obstructie voelt, ga je te rade bij een collega, die het vervolgens ook niet lukt. De opdracht gaat terug naar de internist, die het op zijn beurt ook niet hoeft te proberen, aangezien hij veel minder vaardig is om de handeling te verrichten. De internist consulteert zijn collega, de uroloog. Deze schuift de katheter er in een vloeiende beweging in, roept nog eens dat er van geen obstructie sprake was en dat de verpleegkundigen veel te lief en aardig zijn. Later blijkt de patiënt wel degelijk een zeer vergrote prostaat te hebben. Wie heeft er nu te hard of te zacht gewerkt?

Niemand. De uroloog is een specialist op zijn gebied, en mocht hij ergens dwars doorheen prikken, dan is hij in staat om de complicaties op te vangen. Hij is dan ook niet onvoorzichtig, maar heeft nu eenmaal meer ervaring met het katheteriseren van mannelijke patiënten met een vergrote prostaat. Voor de verpleegkundige ligt dit heel anders. Die is niet in staat om alle complicaties op te vangen, en het beoordelen of er wellicht beter een suprapubis-katheter ingebracht kan worden, is niet aan de verpleegkundige. Het hoort simpelweg niet tot haar deskundigheidsgebied.

Uit dit voorbeeld kun je de conclusie trekken dat de handeling door verpleegkundigen aangeleerd moet worden en niet door de uroloog. Op deze conclusie ga ik in de volgende paragraaf verder in.

Leersituatie met betrekking tot voorbehouden handelingen

Verpleegkundigen hebben volgens artikel 39 van de Wet BIG een functionele zelfstandigheid gekregen voor de volgende voorbehouden handelingen:

<typolist>

subcutane, intramusculaire en intraveneuze injecties;

katheterisatie van de blaas;

inbrengen van een maagsonde of infuus;

venapunctie;

hielprik bij pasgeborenen.

</typolist>

Dit houdt in dat verpleegkundigen op grond van hun opleiding de specifieke deskundigheid bezitten om deze handelingen te verrichten. Hiervoor is dan geen toezicht of tussenkomst van de opdrachtgever (arts of verloskundige) nodig. De overige voorwaarden (opdracht van de arts, volgen van aanwijzingen en bekwaamheid van de verpleegkundige) blijven bestaan.

Een belangrijke voorwaarde bij artikel 39 is dat de opleiding op deze functionele zelfstandigheid gericht is. Het aspect voorbehouden handelingen moet een belangrijk onderdeel uitmaken van de aan te leren vaardigheden tijdens de opleiding.

Hieruit valt af te leiden dat de beroepsgroep in dit proces een zekere verantwoordelijkheid heeft. Wanneer je als verpleegkundige voldoende deskundigheid bezit om de handeling uit te voeren, dan moet je dit ook kunnen overdragen. Er moet dus niet alleen sprake zijn van een kennisoverdracht vanuit de opleiding, maar ook van een vaardigheidsoverdracht in de praktijk. Op deze manier vormen voorbehouden handelingen en de vaardigheid deze te verrichten in de gehele opleiding (van theorie tot praktijk) een belangrijk onderdeel.

De verpleegkundige beroepsgroep moet de kwaliteit van de eigen opleiding bewaken; zij moet hiervan niet een gedeelte uit handen geven aan de arts. In de praktijk heeft de verpleegkundige veel meer ervaring dan de gemiddelde arts om bijvoorbeeld een maagsonde in te brengen. Zij beschikt over de vaardigheid en de deskundigheid. Van wie kan de student deze handeling dus beter leren?

Omdat het hierbij om een handeling gaat waarvoor verpleegkundigen een functionele zelfstandigheid bezitten, is er in principe geen toezicht of tussenkomst van de arts nodig. Een student heeft deze functionele zelfstandigheid uiteraard nog niet, maar de eisen van toezicht en tussenkomst kunnen dan door de verpleegkundige vervuld worden. De Wet BIG geeft dit weliswaar niet zo aan, maar hierin wordt verder ook niets aangegeven omtrent de leersituatie van studenten verpleegkunde en co-assistenten.

NB: de werkbegeleider kan bij deze gang van zaken tuchtrechtelijk vervolgd worden voor een fout van de student, terwijl de student zo alleen via het strafrecht vervolgd kan worden!

Uiteraard wordt er soms een opdracht gegeven voor een voorbehouden handeling waarvoor de verpleegkundige geen functionele zelfstandigheid heeft. De student verricht deze handeling dan onder supervisie van de werkbegeleider terwijl de arts voldoet aan de eis van toezicht en tussenkomst (indien nodig en redelijkerwijs). De werkbegeleider, dan wel de verantwoordelijke verpleegkundige, dient zelf namelijk ook aan deze vereiste te voldoen.

Consequenties voor de praktijk

In het nieuwe opleidingsstelsel meer de nadruk gelegd op het leren leren en de eigen verantwoordelijkheid van de student voor het eigen leerproces. In principe bepaal je zelf wat je wilt leren, en ben je er zelf verantwoordelijk voor om vast te stellen wat je wel en niet doet.

In de situatie die ik hiervoor geschetst heb, is je werkbegeleider tucht- rechtelijk aansprakelijk voor jouw fouten. Zelf ben je uiteraard wel civiel- of strafrechtelijk aansprakelijk, maar de vraag is of een werkbegeleider je wel een voorbehouden handeling laat uitvoeren. Hij is dan wel erg afhankelijk van wat jij als student zegt en doet.

Zodra een patiënt een maagsonde nodig heeft, zal de arts hiervoor een opdracht aan je werkbegeleider geven. Deze vindt zichzelf hiervoor bekwaam en beschikt op basis van zijn opleiding over een functionele zelfstandigheid. Wanneer hij niet overtuigd is van je bekwaamheid de handeling uit te voeren (het staat namelijk nergens), dan houdt het al snel op. Je werkbegeleider kan dan besluiten de handeling zelf uit te voeren. Als student mag je best een voorbehouden handeling uitvoeren en het inbrengen van een maagsonde is er daar één van. Maar als student ben je niet functioneel zelfstandig, en de arts zal dus toezicht moeten houden of in de buurt moeten zijn. Je snapt dat de arts hieraan niet zal beginnen, wanneer je werkbegeleider ook rondloopt. Hij zal dan willen dat deze de handeling verricht.

Stapsgewijs komt deze constructie op het volgende neer:

<typolist>

de arts geeft de opdracht een maagsonde in te brengen;

 dit is een voorbehouden handeling;

voor deze handeling hebben verpleegkundigen een functionele zelfstandigheid;

de arts heeft voldaan aan de voorwaarden die met deze opdracht samenhangen;

de student heeft de theorie op school gehad.  

</typolist>

Vervolgens zijn er twee mogelijkheden.

<typolist type="1">

De student is niet bekwaam (praktijk) de handeling te verrichten. De student mag de handeling onder toezicht van de werkbegeleider (verpleegkundige) uitvoeren.

De student heeft al meerdere malen een maagsonde ingebracht en beschikt over voldoende vaardigheid de handeling te verrichten. De student heeft geen functionele zelfstandigheid, aangezien hij nog niet geregistreerd is als verpleegkundige en artikel 39 daarmee nog niet voor hem geldt. De  werkbegeleider (verpleegkundige) moet zo nodig toezicht en/of tussenkomst bieden, indien dit redelijkerwijs nodig is. De arts hoeft niet aan dit criterium te voldoen, het is een verantwoordelijkheid van de beroepsgroep. 

</typolist>

Dit houdt in dat de verpleegkundige/werkbegeleider de voorwaarden van de arts overneemt. Dit is eigenlijk altijd haalbaar. De student kan niet eindverantwoordelijk zijn, werkt altijd samen met een verpleegkundige. Deze kan, indien de student het doel behaald heeft, volstaan met bereikbaarheid en aanwezigheid op de afdeling. Bij een meer complexe situatie zal de verpleegkundige aanwezig zijn bij de student terwijl deze de handeling verricht.

Indien het gaat om een voorbehouden handeling waarvoor verpleegkundigen niet-zelfstandig bevoegd zijn, gelden voor allen dezelfde voorwaarden. De student zal in dat geval de handeling onder begeleiding van de verpleegkundige/werkbegeleider verrichten. De arts dient intussen te voldoen aan de eisen van toezicht en tussenkomst (indien dit redelijkerwijs noodzakelijk is).

Samenvatting

Als student mag je voorbehouden handelingen verrichten, mits je hiervoor bekwaam bent. Als student bevind je je nog midden in het leerproces en daarom ben je onvoldoende bekwaam om een opdracht aan te nemen. Omdat artikel 39 verpleegkundigen functionele zelfstandigheid geeft voor bepaalde voorbehouden handelingen op grond van de opleiding, zal de vaardigheid om deze handeling te verrichten in de opleiding moeten worden geleerd.

Instellingen hebben de mogelijkheid om te besluiten dat verpleegkundigen de voorwaarden van toezicht en tussenkomst van de arts overnemen voor die handelingen waarvoor zij functioneel zelfstandig zijn. Als student ben je doorgaans niet alleen op een afdeling, je mag en kan namelijk nog geen eindverantwoordelijkheid dragen. De verpleegkundige zal daarom altijd in de buurt zijn, dit in tegenstelling tot de arts. 

Voor artsen is het prettig dat het ziekenhuis registreert welke verpleegkundigen bekwaam zijn om voorbehouden handelingen te verrichten. Dit kan plaatsvinden via zogenaamde bekwaamheidsverklaringen. Voor verpleegkundigen/werkbegeleiders is het ook prettig om te weten of een student een handeling al vaker heeft verricht en dus bekwaam is of niet. Het ziekenhuis kan dit op dezelfde wijze registreren, namelijk via bekwaamheidsverklaringen. Het is een stukje kwaliteit waaraan de instelling kan bijdragen. Bovendien biedt het de verpleegkundige bescherming bij een mogelijke tuchtrechtszaak, vanwege een ernstige fout van de student.