De musculus subscapularis loopt van de binnenzijde van het schouderblad naar de binnenzijde van de kop van de bovenarm en heeft als functie de arm te endoroteren.
Zie video-voorbeeld
Door de neurologische uitval bij een plexus brachialis letsel kan er een inbalans van spieractie rond het schoudergewricht ontstaan waardoor b.v. de subscapularis spier (een endorotator) door zijn werking contract / tekort wordt omdat deze gedurende een periode geen tegenactie ondervindt van exorotatoren. Het gevaar voor deze contractie bestaat vanaf jonge leeftijd en openbaart zich meestal in de eerste maanden. De primaire therapie hiervoor is fysiotherapie, waarbij door exorotatie van het schoudergewricht getracht wordt de subscapularis pees en spier op lengte te houden. Deze passieve exorotatie dient voortgezet te worden totdat er actieve exorotatie is ontstaan door terugkomende functie van exorotatoren. Is dit niet het geval, dan dient de therapie te worden voortgezet totdat exorotatie d.m.v. een peestranspositie wordt bewerkstelligd.
Zie video-instructie
Wanneer een blokkade in de exorotatie vanaf jonge leeftijd aanwezig blijft bestaan, dan zal dit gevolgen hebben voor het humerusgewricht. De congruentie tussen kop en kom van de humerus zal verdwijnen, zodat in de loop van de tijd een anatomische blokkade ontstaat in het schoudergewricht.
Zie voorbeeld van een afwijkend schoudergewricht op de CT-scan
Tevens heeft dit invloed op het positioneren van de hand in de ruimte en het supineren van de hand. Eenmaal aanwezige ernstige gewrichtsafwijkingen van de schouder kunnen niet meer behandeld worden door peestransposities. Enige functionele verbetering valt te verwachten van rotatie-osteotomie op latere leeftijd.
Zie onder osteotomie humerus
De leeftijd waarop een subscapularis release dient te worden uitgevoerd is voor het tijdstip waarop grove anatomische afwijkingen van het schoudergewricht zich openbaren. De ervaring leert dat wanneer binnen het eerste levensjaar fysiotherapie geen duidelijke verbetering in exorotatie bewerkstelligt, er niet langer gewacht moet worden met operatief ingrijpen. Er bestaan twee chirurgische ingrepen om de subscapularis spier op lengte te brengen.
De eerste techniek bestaat uit een verlenging van de subscapularis pees ter hoogte van de voorste gewrichtskapsel. Via een kleine incisie in de voorste schouderplooi wordt de subscapularis pees tussen de musculus deltoideus en pectoralis en lateraal van het coracoïd opgezocht. De pees wordt Z-vormig verlengd. Voordeel van deze ingreep is dat door middel van inspectie van de schouder een indruk kan worden verkregen van de toestand van het gewricht en de anatomische afwijkingen die aanwezig zijn.
De andere techniek bestaat uit een subscapularis release. D.w.z. de spier wordt van de binnenzijde van het schouderblad losgemaakt en opgeschoven, zodat een betere exorotatie kan worden verkregen. Via een incisie aan de laterale zijde van het schouderblad wordt de spier subperiostaal van het schouderblad losgemaakt en na passieve exorotatie in de schouder schuift de spier op. Nadeel van deze operatie is dat geen indruk kan worden verkregen van het schoudergewricht.
Postoperatieve beloop: gedurende drie weken na de subscapularis verlenging of de release wordt een gipskorset gegeven waarbij de bovenarm in exorotatiestand staat. Hiervan hebben de kinderen over het algemeen geen last en zijn ze verder volledig mobiel. Na drie weken wordt het gips verwijderd en wordt met fysiotherapie begonnen. Met name passieve exorotatie-bewegingen in het schoudergewricht zijn hierbij belangrijk om te voorkomen dat de subscapularis pees weer inkort.
De eerste zes weken na operatie mag na subscapularis verlenging niet aan de armen worden getrokken en mag het kind niet in rekken klimmen. Behoudens deze restrictie kunnen alle actieve en passieve bewegingen worden uitgevoerd.
Het resultaat na de operatie is over het algemeen een vrijere beweging in het schoudergewricht. De toename van de passieve exorotatie is afhankelijk van het al of niet aanwezig zijn van anatomische afwijkingen in het schoudergewricht. Ongeveer 25 tot 30% van de kinderen ontwikkelt na subscapularis release een actieve exorotatie, doordat de exorotatoren hun functie nu kunnen ontplooien.
Nadelen na subscapularis release vallen mee. Soms kan er een recidief contractuur ontstaan, al of niet door onvoldoende postoperatieve therapie. Soms is het resultaat onvoldoende door te sterke anatomische afwijkingen van de humeruskop. Als er al afwijkingen in het schoudergewricht ontstaan zijn kan t.g.v. een subscapularis verlenging een endorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar binnen gedraaid staat) veranderen in een exorotatiecontractuur (waarbij de arm gefixeerd naar buiten gedraaid staat). Door de subscapularisverlenging heeft de humeruskop zich dan van het achterste (“valse”) gewrichtfacet verplaatst naar het voorste (“ware”) gewrichtfacet
Zie video-voorbeeld
Zie CT-scan voorbeeld van een afwijkend schoudergewricht (met een 2 facetten glenoid)
Als de humeruskop zich in het voorste (“ware”) gewrichtfacet bevindt is er sprake van het voorkomen van verdergaande en steeds ernstigere afwijkingen in het schoudergewricht. Er kan dus op preventieve gronden geadviseerd worden om een subscapularis release of verlenging te laten verrichten ook als het kind op dat moment geen functionele beperkingen ervaart. De preventie van deze ingreep is erop gericht om “vormafwijkingen” van het schoudergewricht zoveel mogelijk te voorkomen. Deze “vormafwijkingen” kunnen ernstige toekomstige beperkingen met zich meebrengen.
Wanneer na een subscapularis release de passieve exorotatie is toegenomen, maar er geen actieve exorotatie spontaan wordt verkregen, zal een peestranspositie voor verbetering van de actieve exorotatie moeten worden uitgevoerd.
Zie onder "spiertransposities schouder"
