J.D.D. Vuerstaek¹, MD; A.M.J. van der Kley², MD; J.Wuite² MD, PhD

¹ Afdeling dermatologie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Nederland

² Afdeling dermatologie, Atrium medisch centrum Heerlen, Nederland

Correspondents: J.D.D. Vuerstaek, MD

Department of dermatology

Academisch Ziekenhuis Maastricht

P. Debyelaan 25

Postbus 5800

6202 AZ Maastricht

The Netherlands

Fax: 0031-43-3877293

Datum: 29-12-02

Introductie

Het voorkomen van het ulcus cruris is wijd verbreid onder de bevolking. Ruwweg kan worden vastgesteld dat de aandoening bij zeker 1% van de westerse bevolking voorkomt. Dit cijfer loopt in een populatie ouder dan 65 jaar op tot 3-5% en zal in de toekomst omwille van de vergrijzing en risicofactoren voor arterio- en arteriolosclerose in de westerse wereld nog meer toenemen.¹

De Westerse wereld besteedt 1 à 2 % van het totale gezondheidsbudget aan de behandeling van chronische beenwonden.^1,2 Desondanks lijkt de levenskwaliteit van een chronisch ulcus patiënt er zeker niet op te zijn vooruitgegaan. Men mag dus met recht van een ware volksziekte spreken.

Chronische veneuze insufficiëntie (CVI) is in 45-60% van de gevallen de oorzaak van het ulcus, arteriële insufficiëntie in 10-20%, diabetische ulcus in 15-25% en gecombineerde ulcera in 10-15%. De lijst met zeldzamere diagnosen is zeer lang.²

Normale wondgenezing verloopt volgens een goed georganiseerd proces. Hierbij worden in een normale situatie achtereenvolgens de volgende fasen doorlopen: hemostase, de ontstekingsfase, de proliferatiefase, epithelialisatie en uiteindelijk de fase van remodellering. Terwijl in acute wonden de ontstekingsfase van korte duur is en gericht is op het verwijderen van bacteriën en dood weefsel, zien we in chronische wonden een langdurige ontstekingsfase met een hoog aantal ontstekingscellen en persisterende extracellulaire matrixeiwitten zonder teken van 'opruimacties' of progressie naar een volgende fase.^3,4

De toename van het aantal ulcera in het laatste decennium van de 20^ste eeuw lijkt evenredig te zijn aan de grote toename in het aantal wondproducten. Er zijn overtuigende aanwijzingen dat een vochtig wondmilieu, de grootste garantie is op een goede wondgenezing. Dit mag echter niet leiden tot lokale irritatie. Wondproducten moeten dus enerzijds een hoog absorptievermogen bezitten, anderzijds een vochtig wondmilieu in stand houden. Hiervan uitgaand bestaan er naast de fysiologische zoutcompressen en niet-adherende wondverbanden een scala van middelen die een vochtig wondmilieu handhaven, elk met een eigen indicatiegebied.

Wondbehandeling door middel van lokale onderdruk is een nieuwe en actieve methode om op een gesloten en gecontroleerde manier wondgenezing te bevorderen (Vacuum Assisted Closure, VAC^®). Alhoewel het idee, wonddrainage door middel van onderdruk al langer bestond, was er nooit veel aandacht voor de methode. In 1989 waren het L. Argenta en M. Morykwas die het concept van lokale onderdruk bij wondgenezing verder hebben ontwikkeld. Daarna zijn er meerdere artikelen over het onderwerp verschenen van de hand van meerdere auteurs.

De methode, waarbij een spons in de wond wordt aangebracht, luchtdicht wordt afgeplakt en vervolgens vacuüm gezogen, werd in 1997 op de afdeling dermatologie van het ziekenhuis, Atrium medisch centrum te Heerlen door ons geïntroduceerd en later overgenomen in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Deze techniek wordt door ons vooral toegepast bij de behandeling van slecht genezende ulcera crurum.⁵

In dit artikel worden met vacuüm behandelde ulcera retrospectief vergeleken met een controle groep (ulcera behandeld d.m.v. conventionele wondbehandelingstechnieken).

Patiënten

In deze retrospectieve en niet-gerandomiseerde studie werd de behandeling van 46 therapie resistente en chronische ulcera onder de loep genomen. Hierbij werden twee wondbehandelingstechnieken vergeleken, nl. VAC^® en conventionele wondbehandelingsmethoden (controle groep). Beide technieken werden zowel op veneuze-, gecombineerd veneus/arteriële als arteriolosclerotische ulcera crurum toegepast. Alle patiënten werden, voorafgaand aan de studie, gescreend op de volgende exclusie criteria: het gebruik van van immunosuppresiva, aanwezigheid van vasculitis, ulcera met actieve bloedingen, stollingsstoornissen, allergie op de wondverzorgende producten en Diabetes Mellitus Type I. Elk ulcus bestond langer dan 6 maanden en kende ondanks een adequate, poliklinische wondbehandeling geen genezingstendens hetgeen resulteerde in een klinische behandeling, VAC^® danwel de meest optimale conventionele wondbehandeling.

In deze retrospectieve studie ging onze aandacht voornamelijk uit naar zowel de reinigings- als de totale opnameduur in beide onderzoeksgroepen. Al deze data werden met elkaar vergeleken.

De 46 onderzoekspatiënten werd in twee groepen van elk 23 patiënten verdeeld (VAC^® groep en controle groep; Tabel 1). Elke groep afzonderlijk werd opgesplitst in twee strata nl. het veneus ulcus, het gecombineerd veneus/ arterieel en het arteriolosclerotisch ulcus. De VAC^® groep bestond uit 9 veneuze-, 6 gecombineerd veneus/arterieel en 8 arteriolosclerotische ulcera patiënten (Martorell ulcus) met een gemiddelde leeftijd van 74,8 jaar (53-85 jaar); 19 vrouwen en 4 mannen. Het gemiddelde ulcusoppervlak bedroeg 43,2 cm² (4-69 cm²).

De gemiddelde leeftijd in de controle groep was 74 jaar (58-86); 21 vrouwen en 2 mannen. Ook in deze groep werden 9 veneuze-, 6 gecombineerd veneus/arterieel en 8 arteriolosclerotische ulcera behandeld, d.m.v. conventionele wondbehandelingstechnieken. De ulcera waren gemiddeld 23,6 cm² (8-42 cm²) van grootte.

Statistische verschillen tussen beide onderzoeksgroepen en strata werden d.m.v. de Mann-Whitney test aangetoond. Een tweezijdige P-waarde van 0.05 of minder werd als statistisch significant beschouwd.

Methode

Vacuum Assisted Closure (VAC^®) staat voor een non-invasieve wondbehandeling waarbij met behulp van een lokale onderdruk wondgenezing kan worden gestimuleerd. Bij aanvang van deze methode is de juiste keuze van het type spons van groot belang. Afhankelijk van de wondbodem, kan worden gekozen tussen een polyurethaan ether- of polyvinylalcohol spons (Fig. 1). Een polyurethaan ether spons heeft een grove reticulaire poriën structuur en is daarom geschikt voor een fors exsuderende wondbodem. Polyvinylalcohol sponsen daarentegen zijn zachter van structuur en bevatten minder grote poriën en worden gebruikt om transplataten tijdelijk te beschermen.

Alvorens een spons, polyurethaan ether danwel polyvinylalcohol, kan worden aangebracht moet deze op maat van de wond worden geknipt. Nadat de perilaesionale huid ter bescherming is bedekt met hydrocolloïde materialen, kan de spons luchtledig worden afgeplakt. Door middel van een niet-collabeerbare slang staat de wond in verbinding met de vacuüm pomp (Fig. 2). Zo wordt een 'gecontroleerde en gesloten wond' gecreëerd. Met een continue onderdruk van 125 mmHg, wordt het wondvocht weggezogen en opgevangen in een verzamelbekken. De VAC^® techniek hoeft slechts tweemaal per week te worden vervangen.

Wondbehandeling met VAC^® kan in drie fasen worden ingedeeld: reinigingsfase, ondersteunings- en epithelialisatiefase. VAC^® wordt in eerste instantie gebruikt om het chronisch ulcus cruris (Fig. 3) op een snelle en non-invasieve wijze schoon te maken en zo om te vormen tot een vitale en 'acute wond' (reinigingsfase; Fig. 4). Als daarna secundaire wondgenezing niet mogelijk is, kan er worden getransplanteerd (punch grafts). Ook in deze fase kan de VAC^® techniek worden toegepast. De onderdruk bevordert immers de adhesie van de transplataten met de wondbodem en epithelialisatie (ondersteuningsfase; Fig 5). Indien de wondgezing zich voldoende heeft ingezet, behoort wondbehandeling met lokale en conservatieve middelen (epithelialisatiefase) weer tot de mogelijkheden. Met ambulante compressie therapie en lokale vochtige (occlusieve-) wondbehandeling zal een eventueel restdefect in korte tijd genezen (Fig. 6).

Resultaten

In dit artikel werden zoals eerder vermeld met vacuüm behandelde ulcera retrospectief vergeleken met een controle groep (ulcera behandeld d.m.v. conventionele wondbehandelingstechnieken).

In alle gevallen werd het chronisch veneus ulcus eerst gereinigd (reinigingsfase). In gemiddeld 10,2 dagen werden chronische veneuze ulcera d.m.v. VAC^® gereinigd (Tabel 2). Vergelijkbaar, met VAC^® behandelde arteriolosclerotische en gecombineerde veneus/arteriële ulcera werden gemiddeld in 10.6 en 16,7 dagen gevitaliseerd (Tabel 3,4). Ulcera daarentegen behandeld met conventionele wondbehandelingstechnieken bereikten daarentegen respectievelijk na 24,9 (veneuze ulcera), 24,0 (veneus/arteriële ulcera) en 24,0 dagen (arteriolosclerotische ulcera) het granulatie stadium (Tabel 2,3,4). In vergelijking met de controle groep bleek de reinigingsfase met behulp van VAC^® voor zowel veneuze als veneus/arterieel en arteriolosclerotische ulcera respectievelijk met 59%, 30,5% en 56% te zijn gereduceerd.

Zowel de veneuze-, de veneus/arteriële en arteriolosclerotische ulcera behandeld met VAC^® genazen (t/m wondsluiting) met een gemiddelde opnameduur van respectievelijk 27,2, 41,7 en 34,9 dagen. De gemiddelde opname duur in de controle groep was daarentegen voor veneuze ulcera 53,8 dagen, voor gecombineerde ulcera 51,7 dagen en voor arteriolosclerotische ulcera 57,4 dagen (Tabel 2,3,4).

In vergelijking met conventionele wondbehandelingstechnieken, werd er dus in de totale opnameduur (t/m wondsluiting) bij VAC^® ulcera een reductie gezien van respectievelijk 49% bij veneuze- en 39,2% bij arteriolosclerotische beenwonden (Tabel 2&4). In tegenstelling tot de veneuze en arteriolosclerotische groep, werd er geen significante reductie in opname duur (t/m wondheling) gezien in de gecombineerde veneus/ arteriële groep (Tabel 3). Dit is mogelijk te wijten aan het kleine aantal patiënten in deze groep en de twee drop-outs welke zich ook in deze groep bevonden. Redenen voor de drop-outs zijn: pijnklachten en het falen van de techniek.

Discussie

Bovenstaande onderzoeksresulaten laten zien dat VAC^® zowel in de reinigingsfase als in de totale behandelingsduur van chronische ulcera crurum met veneuze- of arteriolosclerotische oorsprong in een klinische setting een goed alternatief kan zijn. Ondanks vele succesvolle interventies met de VAC^® techniek, blijft de exacte verklaring voor de betere wondgenezing onbeantwoord. Volgens L. Argenta en M. Morykwas moet de verklaring voor deze succesvolle wondbehandeling in de drie eerder besproken wondbehandelingsfasen worden gezocht ^6-8:

1. Reinigingsfase

In de reinigingsfase wordt de wond allereerst chirurgisch ontdaan van necrose. Zoals bekent remt necrose de genezing van de wond en het effect van VAC^® therapie. Debris wordt door de VAC^® therapie afgevoerd en er ontstaat een verbeterde doorbloeding van de wond. In dierexperimentele studies bleek de verbetering van de doorbloeding toe te nemen tot 400% door aanbrengen van 125 mmHg vacuüm in combinatie met een poly-urethane wondbedekker. Dit kan verklaard worden door de reductie van wondoedeem (interstitieel oedeem). Een te hoge subatmospherische druk reduceert anderzijds de doorbloeding.

2. Ondersteunende fase

In deze fase blijkt mn. de vorming van granulatieweefsel toe te nemen. Argenta en Morykwas toonden een verbeterde groei van granulatieweefsel aan van 60% in vergelijking met fysiologisch zout gazen. De verklaring voor deze verbeterde aanmaak is niet geheel bekend en berust waarschijnlijk op een combinatie van factoren. Meest voor de hand liggend zijn, het voorkomen van celdood door uitdroging, de verbeterde doorbloeding en het voorkomen van secundaire infecties. Tevens wordt door de therapie het teveel aan wondvocht afgevoerd met daarin opgelost wondgenezingremmende (inhiberende-) factoren. Hoewel bekend is dat in het wondvocht belangrijke stoffen zijn opgelost die nodig zijn voor de wondgenezing hebben de inhiberende factoren bij chronische wonden de overhand. Waarschijnlijk is ook de mechanische stress een belangrijke factor maar deze is voor VAC^® therapie nog niet aangetoond.

3. Epithelialisatiefase

In de epithelialisatiefase worden eerst punch grafts aangebracht die met VAC^® therapie onder de foam in enkele dagen ingroeien. De randen van de epitheeleilandjes raken en elkaar en bedekken zo de wondbodem. Het valt op dat het succespercentage van ingroei van de grafts zeer hoog is.

Recente socio-economische studies hebben aangetoond dat chronische beenwonden de levenskwaliteit van de patiënt negatief beïnvloeden. Het zal dan ook niet verbazen dat een reductie in de totale behandelingsduur van chronisch ulcera crurum, zoals dit bij VAC^® wordt gezien, in een lagere psychische belasting resulteert en dit de levenskwaliteit van de patiënt ten goede komt.^9-11 Maar niet alleen de patiënt, maar ook artsen en verpleging hebben baat bij deze nieuwe methode. De beperkte verbandwissels zorgen voor een reductie in werkdruk. Naast al deze socio-economische voordelen kan een verkorting van de behandelingsduur met VAC^® therapie ook resulteren in een forse vermindering van de behandelingskosten.

Alhoewel de exacte mechanismen nog niet bekend zijn, laten resultaten binnen onze eigen setting en gegevens in de literatuur zien, dat VAC^® therapie een belangrijke plaats inneemt bij de behandeling van niet of slecht genezende wonden. Al deze resultaten leiden ertoe dat VAC^® therapie een belangrijke plaats gaat innemen in het behandelspectrum van het chronisch ulcus cruris. Wel moet worden vermeld dat de VAC^® therapie enkel de wondgenezing ondersteund. Het zal nooit de dermato- en chirurgische technieken volledig kunnen vervangen. Verdere kosten- en effectiviteitstudies zijn in voorbereiding. Hoewel de resultaten van de studie afgewacht moeten worden om uitspraken te kunnen doen over effectiviteit en kostenreductie wordt de therapie nu reeds bij veel (niet alleen dermatologische) patiënten met succesvol wordt ingezet.

Literatuur

Baker SR, Stacey MC, Jopp-McKay AG, Hoskin SE, Thompson PJ. Epidemiology of chronic venous ulcers. Br J Surg 1991;78:864-867. Mekkes JR, Loots MAM, van der WAL AC, Bos JD. Differential diagnosis of leg ulcers. Proefschrift: “Wound healing in diabetic ulcers” Utrecht 2002; in publicatie. Bello YM, Philips TJ. Recent advances in wound healing. JAMA 2000;283:716-718. Singer AJ, Clark RAF. Cutaneous wound healing. Mechanisms of disease. N Eng J Med 1999;34:738-746. Vuerstaek JDD, Veraart JCJM, van der Kley AMJ, Wuite J. Een nieuw concept voor actieve wondbehandeling; Vacuum Assisted Closure. Scripta Phlebologica 1999;7:55-57. Fleischmann W, Russ M, Marquart C. Closure of defect wounds by combination of vacuum sealing technique with linear skin augmentation. Argenta LC, Morykwas MJ, Vacuum-Assisted Closure: A new method for wound control and treatment: Clinical Experience. Annals of Plastic Surgery 1997; vol. 38: 562-576 Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W, Vacuum-Assisted Closure: A new method for wound control and treatment: Animal studies and basic foundation. Annals of Plastic Surgery 1997; 38, no 6: 552-561 Mahoney JM, Hugar DW. The differential diagnosis of lower extremity ulcerations. Journal of foot surgery 1981; 20 (1):49-52 Morykwas MJ, Argenta LC, Winston-Salem. Nonsurgical modalities to enhance healing and care of soft tissue wounds. J Southern orthopaedic association 1997; 6 (4): 280-88 Hunt TK, The physiology of wound healing. Ann Emerg Med 1988; 17: 1265-1273