Afspraak

Let op: dit formulier is bestemd voor huisartsen. Verwijzend huisarts*: ------------------------------------------------------------------------------------------------ Naam patiënt*: Geboortedatum*: Telefoon patiënt*: Email patiënt: -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Betreft*: Kies...Semi-spoed (4 werkdagen)Routine (1-2 weken) Indicatie*: Kies...TIA serviceCTS serviceLumbosacraal radiculair syndroomparkinson syndromengeheugenklachtenslaapstoornissenkinderneurologie Bij TIA service altijd tevoren telefonisch overleg: 045 - 5766702 of dienstsein 466367 Stuur eventuele document mee (verwijsbrief) Betreft*: Kies...Nieuwe klachtToename u bekende klachten Reden voor semi-spoed Eventuele opmerking * = verplicht veld