Nieuwe behandelingsmogelijkheden voor vitiligo?

Door: J. Lambers, dermatoloog

In maart dit jaar promoveerde M.D. Njoo aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift "Treatment of Vitiligo".

Zijn eerste stelling bij dit proefschrift luidde: "vitiligo is een behandelbare huidziekte".

Op zichzelf niet opzienbarend, want in principe kan elke ziekte behandeld worden. Wat echter meer telt is of een behandeling ook positieve effecten heeft. De stelling is door de heer Njoo taalkundig - bewust of onbewust - dusdanig neergezet, dat de indruk wordt gewekt dat er voor vitiligo een nieuwe succesvolle therapie is ontdekt. Dit heeft zijn uitwerking op de pers dan ook niet gemist en menig gedeprimeerd vitiligopatiënt zal in het afgelopen voorjaar weer hoop hebben geput uit de in de media verschenen positieve berichtgeving.

Dat de heer Njoo het toch anders bedoeld moet hebben zou de oplettende journalist duidelijk zijn geworden, wanneer hij niet alleen de stellingen, maar ook het proefschrift zelf had gelezen. Op blz. 149 schrijft de promovendus namelijk: "although a variety of therapeutic modalities have been applied, there is still no universally effective and safe therapy available".

Vitiligo is een verworven huidaandoening die gekenmerkt wordt door het optreden van scherp begrensde bleke maculae, wisselend van vorm en grootte. Het aantal gedepigmenteerde vlekken breidt zich doorgaans in de loop der jaren verder uit. Bij histologisch onderzoek blijken de melanocyten ter hoogte van de epidermo-dermale overgang verdwenen. De melanocyten van de buitenste wortelschede van de haarfollikel blijven meestal intact en door stimulering van UV-licht dragen deze in belangrijke mate bij aan het répigmentatieproces. De prevalentie van vitiligo wordt wereldwijd geschat op 0.5%. Er bestaat geen voorkeur voor leeftijd, geslacht of ras.

De oorzaak van vitiligo is niet bekend, maar duidelijk is dat er een genetische predispositie (positieve familieanamnese 6-38%) bestaat. Dikwijls brengen de patiënten het begin van hun aandoening in verband met luxerende factoren; zowel exogeen (chemicaliën, geneesmiddelen, lichamelijke traumata) als endogeen (fysieke stress als koortsende ziektes; hormonale veranderingen als puberteit, zwangerschap, menopauze; emotionele stress met name life-events).

Wat betreft de pathogenese van vitiligo bestaan er een drietal hyposthetische mechanismen, die echter geen van allen het klinisch beeld en verloop volledig kunnen verklaren.

<typolist type="1">

auto-immuunhypothese; primair en auto-immuunreactie met de produktie van antilichamen of cytotoxische T-lymfocyten gericht tegen antigene determinanten van de melanocyt; of primair een beschadiging van de melanocyt met secundair een immuunreactie op vrijgekomen antigenen. Voor deze hypothese pleit o.a. het frequent samengaan van vitiligo met verschillende auto-immuunstoornissen als schildklieraandoeningen, juveniele diabetes mellitus, pernicieuze anemie en M. Addison.

neurale hypothese; neuropeptiden, neurale groeifactoren of cathecholaminen kunnen een neuro-inflammatoire reactie teweegbrengen. Met deze hypothese zouden de segmentale varianten van vitiligo kunnen worden verklaard.

auto-destructie hypothese; in het proces van de melanogenese kunnen zich precursors of metabolieten ophopen, die toxisch zijn voor de melanocyt, terwijl ook de produktie van een overmaat aan vrije zuurstofradicalen een rol zouden spelen. Bekend is dat industriële hydroquinon-derivaten een chemische leukoderma kunnen veroorzaken. Daarnaast is recent aangetoond dat lokale applicatie van pseudocatalase (als vrije radicalenvervanger) de behandeling van vitiligo positief beïnvloedt.

</typolist>

Vitiligo kan zich klinisch op verschillende manieren presenteren. Meestal wordt gebruik gemaakt van classificatie volgens Ortonne. Hij maakt onderscheid tussen:

Gelokaliseerde vitiligo:

<typolist>

vitiligo focalis (één of meer maculae in een beperkt huidareaal)

vitiligo segmentalis (volgens een quasidermatomeer patroon)

vitiligo mucosalis (beperkt tot slijmvliezen)

</typolist>

Gegeneraliseerde vitiligo:

<typolist>

vitiligo acrofacialis (distale extremiteiten en gelaat)

vitiligo vulgaris (gedissemineerd in min of meer symmetrisch patroon)

mixed acrofaciaal en/of vulgaris en/of segmentalis

</typolist>

Universele vitiligo:

<typolist>

vitiligo universalis (> 80% van lichaamsoppervlak)

</typolist>

Vitiligo is een aandoening die aanzienlijke psychosociale consequenties kan hebben, met name voor mensen met een donkere huidskleur; dikwijls vanwege de klinische overeenkomsten met lepra, maar ook bij een blanke huid wordt in de meeste studies aangegeven dat de "quality of life" voor zeker 30% van de patiënten sterk is afgenomen. Het is voor veel vitiligopatiënten dan ook moeilijk te verteren van hun behandelend arts te moeten horen dat het slechts een cosmetisch probleem betreft waarmee ze maar moeten leren leven.

In één van de hoofdstukken van zijn proefschrift geeft Njoo de resultaten weer van een enquête gehouden onder de dermatologen in Nederland. Het is verrassend te moeten lezen dat 68% van hen zich in de contacten met vitiligopatiënten beperkt tot het geven van achtergrondinformatie over de ziekte, geruststelling en toedekkende therapie (camouflage, zonlichtprotectie). Zij schatten kennelijk de effectiviteit van de bestaande behandelingsmogelijkheden niet erg hoog in.

Daarnaast lijken ze terughoudend in de toepassing van actieve lichttherapie uit vrees voor effecten op lange termijn (carcinogenese, foto-aging). Een en ander contrasteert sterk met de vitiligorichtlijnen van de American Academy of Dermatology. Daarin staat aangegeven dat het belangrijkste doel van de behandeling moet zijn "to restore the loss of melanocytes in the lesions". Gepleit wordt voor een zo vroeg mogelijke start van de behandeling omdat maculae met een geringe diameter veel gevoeliger voor therapie zijn gebleken dan de laesies van grotere doorsnee. In ons land blijkt slechts 16% van de dermatologen een actieve vitiligotherapie - gericht op het stopzetten/stabiliseren van het ziekteproces en het stimuleren van répigmentatie - toe te passen.

En dan nog zonder enige uniformiteit wat betreft de keuze van de therapie en de behandelingsstrategie.

Het is de verdienste van Njoo, dat hij alle bestaande literatuur over de behandelingsvormen van vitiligo heeft geïnventariseerd en daarop een meta-analyse heeft toegepast. Met de evidence-based gegevens die hij hieruit heeft gedestilleerd introduceert hij weliswaar geen nieuwe behandelingsmethode voor vitiligo maar geeft hij wel de Nederlandse dermatoloog een handvat om de nihilistische attide t.a.v. de effecten van de bestaande behandelingsmogelijkheden te herzien.

Zo toont hij bijvoorbeeld aan, dat - mits goed afgestemd op specifieke patiëntenkenmerken en de klinische verschijningsvorm van vitiligo - met de diverse modaliteiten van de foto (chemo)therapie bij meer dan de helft van de patiënten een répigmentatie van 75% kan worden bereikt.

Aan de hand van zijn evidence-based gegevens heeft Njoo een aantal richtlijnen voor de behandeling van vitiligo opgesteld (zie schema). In de toekomst zal moeten blijken of hiermee daadwerkelijk de grenzen van de vitiligobehandeling kunnen worden verlegd. Met name wordt daarbij veel verwacht van de nog niet zo lang geleden beschikbaar gekomen smalspectrum (311 nm) UVB-therapie, die ook voor jonge kinderen als behandeling van eerste keus kan worden ingezet.